Table ronde 1 - Le Meopa en milieu de soins - Transcription vidéo

Alors on va parler de Meopa. Donc, au cours de notre première table ronde : Meopa en milieu de soins. Alors le Meopa, mais qu'est-ce que c'est pratique ! Voilà un simple masque appliqué sur la bouche ou sur le nez. Et voilà votre patient détendu et supportant un peu de douleur. Idéal pour certains publics comme les enfants.

Seulement voilà, contrairement aux patients, les personnes en milieu de soins, elles, eh bien elles inhalent ce gaz jour après jour. Avec quels effets ? C'est ce qu'on va voir. Et comment s'en protéger ? Il existe des solutions dont on va parler avec le docteur Marie Boucharlat, Léa Fourdrinoy, Dominique Brunet, le docteur Hervé Laborde-Castérot et Eddy Langlois.

Est-ce que vous voulez bien me rejoindre s'il vous plaît, et vous installer, je vous en prie. Alors on va commencer avec vous, Mesdames Boucharlat et Léa Fourdrinoy. Le docteur Marie Boucharlat. Vous êtes médecin du travail à l'hôpital Raymond-Poincaré de l'AP-HP et Léa Fourdrinoy, vous êtes conseillère en prévention des risques professionnels à l'hôpital Raymond-Poincaré et à l'hôpital Ambroise-Paré.

C'est à dire préventeur en fait. Bon, avec vous, on va avoir une sorte d'exposé. Vous allez nous raconter comment ça se passe dans vos établissements et on vous écoute. Nous allons vous présenter la démarche telle que nous l’avons menée depuis 2022 à l'hôpital Raymond-Poincaré. Alors, quelques mots sur l'hôpital Raymond-Poincaré.

C'est un établissement de l'AP-HP, du GHU Paris-Saclay, qui est situé à Garches, dans le département 92 et qui est spécialisé dans la prise en charge d'adultes et d'enfants souffrant de troubles neuro locomoteurs lourds et invalidants. Le contexte de la démarche. En juin 2022, le service de santé au travail a été alerté par l'équipe soignante de l'hôpital de jour du service pédiatrique.

Pour apparition depuis quelques temps de céphalées, de troubles de la concentration, de nausées, de vertiges lors des séances d'administration du Meopa. Certaines signalent une baisse de vigilance, notamment au volant en rentrant le soir. Les activités de l'hôpital de jour pédiatrique. Ce service utilise le Meopa au cours des séances d'injection de toxine botulique chez des jeunes enfants, jeunes patients de trois ans à l'adolescence pour soulager leurs douleurs ou les aider à gérer leur anxiété lors des actes de soins de courte durée.

Alors qu'est-ce que le Meopa ? C'est un agent chimique dangereux. Le Meopa est un mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d’azote. Il est aussi appelé oxyde nitreux ou gaz hilarant de formule N₂O. C'est un oxydant puissant. Il est classé par l'Agence européenne des produits chimiques comme substance toxique pour la reproduction de catégorie 1B depuis mars 2023.

En milieu de soins, le protoxyde d’azote est utilisé comme anesthésiant pour soulager la douleur lors des soins de courte durée ou lors des interventions médicales mineures. En raison de sa forme gazeuse, le risque professionnel est donc lié à son inhalation et le personnel qui pratique des soins sous Meopa est particulièrement exposé.

Des recommandations, des fiches toxicologiques pour limiter l'exposition professionnelle. En France, il n'existe pas en 2022 de valeurs limites d'exposition professionnelle pour le protoxyde d’azote et la circulaire du 10 octobre 1985 du ministère de la Santé donne des indications pour les dispositifs pendant l'utilisation des gaz anesthésiants.

Donc, par extrapolation, on fait des recommandations pour abaisser à proximité du malade et du personnel les concentrations à moins de 25 PPM pour le protoxyde d'azote. L'Anses recommande de limiter à 25 PPM les expositions sur une période de 8 heures, soit 45 mg de protoxyde d’azote par mètre cube d'air.

Alors, quel risque pour le personnel soignant ? Du point de vue toxicologique, le protoxyde d’azote perturbe le métabolisme de la vitamine B12 en l'inactivant. En exposition professionnelle, le risque de protoxyde d’azote est donc lié à l'inhalation du produit. Les intoxications aiguës du protoxyde au protoxyde d’azote provoquent principalement des troubles digestifs et neurocognitifs.

Ces troubles sont individus dépendants et rapidement réversibles à l'arrêt de l'exposition. L’exposition répétée peut entraîner des atteintes neurocognitives ou hématologiques. Des études récentes font état de toxicité pour la reproduction. Suite à l'alerte, nous avons procédé à la visite des locaux de l'hôpital de jour pédiatrique où est utilisé le Meopa et aussi des postes de travail de l'équipe soignante et donc identifier les modalités d'utilisation du Meopa et des conditions d'exposition du personnel.

En termes de protection individuelle, l'équipe soignante porte un masque chirurgical. Il y a eu des réunions pluridisciplinaires et échanges avec l'encadrement, l'encadrement du service, l'équipe soignante, la pharmacienne responsable du département DMS des dispositifs médicaux stériles et la responsable des achats.

En suivi médical, nous avons proposé des visites médicales pour l'équipe de soins et établi pour chaque agent, un tableau répertoriant sur une semaine le nombre de séances d'injection dans une journée ainsi que la durée de chaque séance. Donc il y a eu l'examen clinique à la recherche des symptômes neurologiques. Il y a eu des examens complémentaires qui ont été proposés qui ne sont pas spécifiques, donc num bilan rénal, bilan hépatique.

Nous avons exclu les femmes enceintes de ce poste dès la connaissance de leur état de grossesse, et la même chose pour les femmes enceintes. Au niveau des locaux, donc, Garches, c'est vraiment un hôpital qui est ancien. Donc nous avons des locaux assez grands, de 18m2 avec une hauteur sous plafond de 4 mètres, avec des grandes fenêtres.

Le Meopa est administré comment ? En début de séance d'injection, le patient est allongé. Il va inhaler le Meopa sous forme gazeuse à l'aide d'un masque naso-buccal équipé d'un bourrelet souple relié à un kit ballon classique. Ce masque à simple enveloppe est maintenu par un soignant. Durant le soin, la fenêtre est toujours ouverte pour laisser passer le tuyau des gaz exhalés par le patient et à la fin de la séance, l'administration du Meopa est arrêtée à la demande du médecin.

Une fois que tout le monde est sorti, on ouvre les fenêtres afin d'aérer celle-ci. Donc là, comme vous pouvez voir sur les images, la fameuse hauteur sous plafond de 4 mètres avec ses grandes fenêtres. Et à côté vous avez les trois box où sont prescrits le Meopa. Ici vous voyez le schéma en fait où sont placés nos soignants et le médecin lors d'un soin.

Donc comme on voit, ils sont trois, on a un soignant au niveau de la tête du patient, c'est à dire que c'est lui qui va allumer la bouteille de Meopa, qui va tenir le masque et qui va être proche de l'enfant pour le rassurer. Nous avons un autre soignant qui est au niveau des jambes pour les maintenir.

Et nous avons le médecin qui procède aux injections. Ici, c'est un peu plus parlant, comme vous voyez. Et nous avons aussi les parents qui peuvent être présents lors du soin. Donc, à partir des connaissances de la toxicité du Meopa et des conditions d'exposition de l'équipe de soins. La première étape de notre démarche est d'objectiver l'exposition en mesurant les concentrations de gaz dans l'air ambiant, dans les salles où est utilisé le Meopa.

Pour cela, nous avons sollicité la Cramif, notamment l'ingénieur de l'antenne des Hauts-de-Seine de la Cramif pour mesurer les concentrations atmosphériques. Une première campagne de prélèvement a été effectuée par le laboratoire de la Cramif, le 21 octobre 2022. Il y a eu des prélèvements atmosphériques du local, des prélèvements au niveau des voies respiratoires des soignants.

À la suite des prélèvements, nous avons eu les résultats qui ont été restitués en novembre 2022. Ils ont pu montrer que le risque chimique lié à l'inhalation du Meopa était très important pour les soignants qui sont placés au niveau de la tête de l'enfant. Donc celui qui tient le masque et qui le rassure.

Le risque chimique est important pour le soignant qui maintient les jambes du patient, mais aussi pour le médecin qui pratique les injections médicales. Par contre, il est faible en ambiance de travail dans les salles de soins vides. Comme vous pouvez le voir ici, nous avons les résultats d'analyse des prélèvements atmosphériques.

Donc on a les fameux 45 mg/m3 en valeur de référence. Pour le soignant qui tient le masque sur le visage, on est à 2 790 mg/m3, ce qui sont des taux assez élevés. Idem pour la soignante qui tient les jambes. Nous sommes à 412 mg/m3. La Cramif nous a préconisé des mesures de prévention, c'est à dire l'utilisation de masques à double enveloppes associés à l'utilisation d'une valve à la demande, donc raccordés à un système d'aspiration portatif des gaz à l'extérieur des locaux.

L'utilisation des masques souples de tailles adaptées au visage des jeunes enfants, mais aussi une formation des équipes de soins au dossier de Meopa et à son utilisation. Ce qu'on a pu mettre en place à l'hôpital de jour pédiatrique, c'est l'acquisition de trois valves à la demande, c'est à dire une valve dans chaque box.

L'utilisation de masques souples de tailles adaptées aux visages des jeunes enfants. Vous savez, ce sont les fameux masques qu'on peut gonfler à l'aide d'une seringue pour vraiment bien s'adapter à la morphologie. Et nous avons pu aussi mettre en place des informations et des formations des équipes de soins aux dangers du Meopa et à son utilisation.

Donc on s'est vraiment concentré sur limiter les quantités de protoxyde d’azote administré en adaptant le débit. Donc on ne le met pas au plus au plus haut, mais aussi à synchroniser l'ouverture et la fermeture des bouteilles de Meopa lors de la mise en place du masque sur le visage du patient. Malheureusement, concernant la préconisation d'utiliser les masques à double enveloppes, on n'a pas pu le réaliser à cette époque pour des raisons logistiques.

C'est à dire, on avait peu d'informations disponibles sur ce matériel, leur disponibilité sur le marché français, mais aussi sur l'accessibilité. Une deuxième campagne de prélèvement a été effectuée le 21 juillet 2023, pour évaluer justement l'efficacité des mesures de prévention mises en place. À la suite de cette deuxième campagne, nous avons pu avoir des nouveaux résultats qui étaient meilleurs.

Mais quand même, ils ont montré que l'exposition restait très importante pour la soignante qui était au niveau de la tête du patient, restait importante pour la soignante tenant les membres mais aussi pour le médecin pratiquant l'injection. Par contre, il y avait vraiment une amélioration de la qualité de l'air de la salle avant et après chaque acte.

Donc ici, vous avez le nouveau tableau de résultats d'analyses où on a un comparatif entre 2022 et 2023. Comme vous pouvez voir l'une des soignantes qui tenait le masque au niveau du visage qui était dans les environs de 250 mg/m3 grâce à la valve à la demande, nous avons été abaissés à 250 mg/m3, ce qui est plutôt mieux.

Donc là, comme vous pouvez voir, en 2022, la soignante qui était au niveau de la tête du patient était à 50 fois la valeur de référence avec la valve à la demande, on a été abaissé à 8,5. Pareil pour la soignante. Au niveau des jambes, elle était à 3,7. Elle est passée à 1,2. Donc nous sommes aujourd'hui à deux ans et demi de la mise en place des mesures de prévention de l'exposition au Meopa pour l'équipe de l'hôpital de jour pédiatrique.

Donc, suite à de nouvelles plaintes de la réapparition de symptômes chez certains soignants, nous procédons actuellement à une réévaluation des conditions d'exposition au Meopa, notamment en revoyant les conditions d'utilisation et d'administration du Meopa, en reprogrammant des séances de rappel ou de formation de connaissances pour les anciens et de formation pour les nouveaux arrivants, et en revoyant les conditions de maintenance du matériel.

Conclusion et perspectives. Cette démarche nous a permis d'identifier les moyens permettant de diminuer l'exposition au Meopa de manière efficace. La valve à la demande. C'est une mesure qui n'est pas optimale, mais nous avons dû tenir compte des contraintes liées aux locaux anciens et à l'impossibilité de mettre en place des masques à double enveloppes.

Nous savons que maintenant le Meopa est de plus en plus utilisé. De plus en plus répandu même au sein de l'hôpital. Donc, il est nécessaire pour nous de lister ces unités et d'étendre l'approche de prévention dans ces services et de généraliser l'utilisation de la valve à la demande. Donc, nous avons des questions aux experts.

La première, c'est quel EPI efficace et adapté pour nos personnels soignants ? Et donc à ce jour, quel suivi médical pertinent préconisé compte tenu des connaissances actuelles et des niveaux d'exposition qu'on peut estimer élevé pour nos soignants ? Et enfin, la déclaration en maladie professionnelle, perspective ?

Merci beaucoup à vous.

Alors Docteur Boucharlat ? Dites moi une chose vous êtes alertés. Ça arrive souvent qu'on soit alerté comme ça dans un service, il y a un problème médical et vous allez sur place faire des tests, faire des vérifications. Là, il y a eu vraiment une majorité de l'équipe de soins qui est venu nous voir pour nous parler de ces symptômes, des symptômes qu'ils ont pendant le travail.

Donc des céphalées, des vertiges. Et donc c'est suite à cette alerte, du personnel que nous avons décidé de nous rendre dans ce service de l'hôpital de jour pour voir les conditions de travail et le risque professionnel. Donc on a la valve à la demande, on a le masque double enveloppes et puis on peut associer les deux.

J'ai compris que la Cramif vous invitait à associer les deux dans la mesure du possible. Et donc là, on arrive quand même à certains soignants qui étaient à 50 fois la valeur limite d'exposition et on est descendu à 8,5. Mais il faudrait être en dessous de 1, on est d'accord ? OK, d'accord. Bon alors c'est très intéressant ce cas parce qu'on voit qu’au bout de deux ans et demi vous avez de nouveau des plaintes, entre guillemets, des plaintes là-dessus.

Évidemment, les premières choses que nous cherchons, c'est de voir, si effectivement, tout ce qui a été mis en place est bien utilisé et de la bonne façon. Et puis aussi parce qu’il y a du personnel qui est parti, et des nouveaux qui sont arrivés. Et donc, de revoir la formation de ce personnel là aussi.

Après, il y a aussi la recherche du niveau d'exposition, c'est à dire le nombre de séances d'utilisation, les conditions d'utilisation du Meopa par le personnel. Notamment chez une aide-soignante, qui qui est nouvelle dans ce service, et qui s'est plaint de symptômes au bout d'une semaine de travail où elle était pratiquement toute seule à assurer toutes ces séances.

Il y a des absences, et donc on a regardé le nombre de séances et on a essayé de limiter le nombre de séances dans la semaine suivante. Et là, effectivement, il y a eu une disparition des symptômes. D'où est-ce qu'il vient ce Meopa ? Parce que le petit enfant est là, on lui met un masque et donc il sort d'où le Meopa ?

Pourquoi est ce que moi, soignant, je respire du Meopa puisqu'il y a un masque ? Heureusement à notre époque, avant qu'on fasse la Cramif, on avait vraiment des simples masques qui n'étaient pas vraiment adaptés à la morphologie de chaque enfant. Et je pense aussi qu'il y avait une mauvaise utilisation de la bouteille de Meopa, c'est à dire que les soignants allumaient à débit assez haut, donc c'était en continu dans toute la pièce avant même d'avoir mis le masque sur l'enfant.

Donc déjà il y avait des mauvaises pratiques avant. D'où le fait que la formation est très importante pour les soignants. Ils laissaient donc le masque sur le lit de l'enfant avant l'acte d'injection. Ce n'est pas recommandé. Voilà, maintenant on le sait tous. Alors on va continuer avec le docteur Hervé Laborde-Castérot.

Vous êtes médecin du travail, spécialiste des maladies professionnelles et environnementales et vous travaillez au Centre antipoison de Paris. Vous êtes responsable de la consultation maladies professionnelles au sein du Centre antipoison de Paris qui se trouve à l'hôpital Fernand-Widal. D'un mot, le centre antipoison de Paris c'est quoi ?

On y va quand ? Qui vient vous voir ? Effectivement, on peut faire la pub du centre antipoison. Centre antipoison, c'est plutôt la partie pour les expositions aiguës, la plateforme téléphonique à laquelle on va faire appel pour avoir des conseils, que l'on soit professionnel de santé, patient ou de façon générale préventeur en entreprise.

Donc là, on répond 24h/24 pour donner des conseils, savoir ce qu'il faut faire dans l'immédiat. Est-ce qu'il faut aller consulter ? Oui, non. Et puis on a une autre partie qui est la consultation de maladies professionnelles. Là, on va plutôt recevoir des patients qui ont des problématiques en lien avec des expositions au travail notamment, mais de façon générale, des problématiques en lien avec l'environnement, toxicologie environnementale par exemple.

Et donc on reçoit des patients pour des problématiques de toxicologie, pourquoi pas des patients qui auraient eu une exposition chronique au Meopa ou de façon beaucoup plus générale, des asthmatiques, des personnes avec des burn out... Alors vous me disiez que l'un des problèmes avec le Meopa, c'est que les symptômes ne sont pas spécifiques au Meopa.

Oui, alors pour dire, même en préambule une idée qui est très importante avec le Meopa, on a parlé de méconnaissance de sous-estimation. Et le problème particulier du Meopa, c'est son côté ludique, c'est le gaz hilarant et de là à penser que c'est quelque chose de dangereux, Il n’y a pas un pas, mais plein de pas et c'est vraiment une escalade.

Donc c'est pas dangereux, c'est pour les enfants ? Donc justement, pour ceux qui n’ont pas fait l'association Meopa, PA, protoxyde d’azote, ça a été dit, le protoxyde d’azote, c'est ces bonbonnes, ces cartouches de gaz pour chantilly et maintenant les tanks qui sont énormes qu'on voit dans les caniveaux le dimanche matin.

Donc ça a un côté ludique, sympa, cool. Heureusement, avec le proto, ça l'est beaucoup moins maintenant puisqu'on parle plutôt de fait divers d'accidents de la route, donc on prend conscience que derrière le Meopa sympa qu'on donne aux enfants, il y a un gaz dangereux et je pense qu'il y a un axe de prévention qui est très fort.

La sensibilisation des salariés n'est pas forcément ce qui marche le mieux, mais là c'est indispensable. La sensibilisation des salariés, ce n’est pas ce qui marche le mieux ? Ce qui marche le mieux, c'est de ne pas utiliser le Meopa. C'est d'avoir des équipements collectifs qui sont parfaits, mais ça n'existe pas.

Et ensuite, l'information des salariés, en termes d'efficacité, on sait, c'est ce qui marche le moins. Pour autant, là, c'est vraiment indispensable. Il faut qu'il y ait une prise de conscience collective. Quand on me dit qu'on est à 8,5 mg/m3 aujourd'hui, la VLEP, c'est beaucoup mieux que 50, mais c'est énorme et c'est pas acceptable à nos yeux de préventeurs.

Donc les effets, je pense qu'il faut distinguer les effets plutôt aigus qui surviendraient pendant les séances thérapeutiques ou là, comme ça a été dit, dans le cas de Garches, les professionnels vont sentir des symptômes neurologiques qui ne sont pas forcément spécifiques. On peut être un peu fatigué ou avoir la tête qui tourne de temps en temps et on ne fait pas le lien parce que il n'y a rien de dangereux.

Qu'est ce que j'ai fait aujourd'hui ? J'ai fait du Meopa. Bon, ça peut pas être dangereux, ça peut pas être ça. Donc on en prend conscience, soit lorsqu'il y a vraiment des expositions qui sont très élevées de cet ordre là, mais qui ne sont pas rares. Là, c'est très bien qu'on nous montre les chiffres, mais ce n'est pas un mauvais élève.

Je pense que ça, c'est représentatif de ce qu'on va trouver à plein d'endroits, pour ne pas dire dans la majorité des hôpitaux. D'accord.

Donc là, si effectivement tout le monde se met à avoir la nausée en même temps, à être un peu vertigineux, on va comprendre qu'il y a un problème. Mais sinon, pour des expositions plus faibles, c'est ces petits signes là qui peuvent arriver à tout le monde. Parce que on a eu une grosse journée, on a beaucoup travaillé, on ne se sent pas forcément très bien, il y a quand même des petites choses assez spécifiques comme il faut.

Il y a des signes auxquels il faut être attentif. On a parlé de problèmes de vigilance sur le retour à la maison. On a aussi noté des petits problèmes d'amnésie, de perte de mémoire qui surviennent immédiatement lors de l'activité et puis au décours, dans les deux, trois heures qui suivent et des soignants qui peuvent dire maintenant je prends des notes alors qu'avant j'en prenais pas pour faire mes transmissions, je comprends pas, j'oublie qu'il y a des trucs qui sont passés pour mes patients ou notamment pour l'histoire du trajet, une sorte de black-out sur ils sont rentrés chez eux, mais finalement il y a un truc bizarre, comme si ça n'avait pas eu lieu.

Et ça, c'est assez simple, ça ne survient pas à tout le monde tous les jours. Donc ça c'est assez spécifique. Donc ça c'est ce qui survient en aigu et les symptômes sont dépendants de la dose. Plus on est exposé, plus la probabilité qu'on fasse des effets intenses augmente. Après, il faut distinguer les effets chroniques.

Donc ces effets chroniques, ils vont être du même ordre. Toujours les effets neurologiques, comme ça, de fatigue, peut être de petits trous de mémoire, mais pas forcément quelque chose de très criant. Et on peut avoir de façon additionnelle des troubles neurologiques de type un peu d'ordre neuropathique qui sont liés à l'atteinte, on a dit l'atteinte de la B12 sur la production de myéline.

La myéline, c'est ce qu'il y a autour de nos nerfs, et donc ça peut donner des signes neurologiques de neuropathie à type de brûlure dans les membres, dans les jambes par exemple. Et ça, effectivement, on ne passe pas à côté de ça. Quand les patients s'en plaignent, ils vont consulter, mais c'est quelque chose de très tardif et clairement, il ne faut pas en arriver là pour faire des choses et faire de la prévention.

Ce qui doit alerter c’est si dans le service, il y a d'autres personnes que moi qui sont concernées, qui sont restés pas mal de temps dans les salles. Et l'autre chose dont vous parliez, c'est si les effets s'amenuisent pendant le week-end. Oui, il y a une sorte de rythmicité professionnelle, comme de façon courante avec les expositions au travail.

Alors on parle d'alerte. Oui, mais justement l'idée des manifestations comme celles-là, c'est justement de sortir du cadre de l'alerte et plutôt arriver dans le cadre de la surveillance de routine. Et pour répondre à la question de la surveillance médicale en santé au travail. C'est une surveillance qui est exclusivement clinique.

Notez tous ces symptômes là, que ce soit le médecin ou l'infirmière lors des visites, d'avoir une grille un peu standardisée pour récupérer tous ces petits éléments là de fatigue, de petits troubles de mémoire, etc. Toujours sur la surveillance médicale, il n'y a pas d'examens biologiques qu'il faudrait faire de façon systématique et qui nous permettraient de diagnostiquer une intoxication.

Ça, ça n'existe pas, ça ne se voit pas. Non, non, jamais. Des questions spécifiques, on pourra en parler. Je ne vais pas rentrer dans les détails spontanément, mais les choses qui peuvent être proposées ne sont pas adaptées. Enfin, c'est pas la solution. Donc il n'y a pas de biologie systématique. Et pour revenir sur les effets, je vous ai parlé des effets neurologiques, mais il ne faut pas oublier les effets aussi sur la reproduction.

Donc cela, on n'arrive pas à les à les mesurer au niveau individuel. Mais on sait que, en tout cas sur les animaux en particulier, on a démontré les effets sur la reproduction, que ce soit des troubles de fertilité ou des troubles du développement embryo-fœtal. D'où la proposition de classification dont on a parlé juste avant au niveau de l'Union européenne.

Donc ça, ces effets là, on ne s'en rend pas compte, mais c'est des choses à demander également dans la visite de santé au travail. Est-ce qu'actuellement vous avez un projet de grossesse, de conception et auquel cas on a dit exclure les femmes enceintes, mais peut être que après je sais bien que les limites.

Informations de ces personnels là, quand ils ont des projets de grossesse, effectivement de peut-être de faire bien en amont, de l'exclure au poste. Ça donne pas de symptômes mais ça ne donne pas de symptômes et ça peut réduire, ça peut allonger le délai à concevoir ou éventuellement occasionner des effets néfastes sur la grossesse.

Alors, poursuivons avec Eddy Langlois. Vous êtes responsable du laboratoire métrologie des expositions aux polluants organiques à l'INRS. Donc l'INRS qui fait des études qui proposent des outils aux entreprises, aux salariés dans le domaine de la sécurité et de la santé au travail. Et alors justement, vous avez réalisé une étude entre 2020 et 2025 sur cette substance, le Meopa.

Racontez-nous dans quelles circonstances, pourquoi ? Et puis ce qu'elle a donné. Alors oui, effectivement, nous avons mené une étude sur cinq ans. Une étude qui a couplé une partie laboratoire et une partie terrain. Et sur la partie terrain, nous avons visité à peu près une dizaine d'établissements. On fait à peu près une trentaine d'interventions dans des services utilisant du protoxyde d'azote.

L'idée était... Pleine intervention, c'est aller sur place avec du matériel, observer, interagir, essayer d'améliorer les choses. Et une intervention, c'est une semaine. Généralement, c'est une semaine. Tu as plusieurs jours pendant lesquels on est en immersion dans un service utilisateurs de Meopa, où plusieurs services, et on va faire des mesures à la fois d'exposition individuelle, ce qui a été présenté tout à l'heure dans le cas Raymond-Poincaré, c'est-à-dire qu'on fait porter aux soignants un petit tube de prélèvement qui va prélever le protoxyde d'azote, et puis on va le doser en laboratoire derrière, on va utiliser aussi des appareils...

Vous êtes capable, pas en continu, pas en temps réel, mais à la fin de la journée, de savoir quel a été mon exposition. C'est ça, on est sur des tubes, il faut les analyser au labo. Je peux vous dire, c'est que c'est utiliser un tube par jour. C'est ça, c'est ça ou par soins ou par jour. D'accord.

Les deux. Et c'est les résultats qui vous ont été présentés tout à l'heure, là, en milligrammes par mètre cube ou en PPM, qui permettent de comparer l'exposition professionnelle à la valeur limite d'exposition. En dehors de ça, on a aussi des appareils à lecture directe qui permettent justement de voir les variations de concentration au cours du temps et de, éventuellement, les relier au geste et d'essayer d'expliquer pourquoi il y a exposition.

Et en fonction de quel geste professionnel. Donc ça, c'est intéressant. Vous êtes capable, il faut vous arrêter une seconde parce que vous allez vite quand même. Donc vous êtes sur place, vous êtes dans le service, tout le monde travaille, est à l'œuvre. Et alors ce dernier système, donc là, dont vous avez parlé, c'est quoi ?

Vous avez vous allez relier l'exposition au geste. Ça veut dire quoi ? Disons que c'est une discipline un peu particulière qui permet justement de faire le lien entre le geste et l'exposition. Donc, autrement dit, d'expliquer, vous avez posé la question d'où sort ce Meopa, à quel moment et pourquoi ?

Alors c'est un couplage entre ces appareils de métrologie en temps réel, donc, qui donnent les variations quasiment instantanées de la concentration en protoxyde d'azote dans l'environnement, sur le travailleur, sur la personne, sur le soignant et en même temps c'est couplé à de la captation vidéo. C'est-à-dire qu'on va filmer le soin.

Il y a une caméra qui va filmer le soin et notamment le geste, le patient et il y a un travail de synchronisation entre l'image et la réponse qui permet de faire justement un lien synchrone entre le geste et l'exposition. Cette étape de synchronisation est suivie par une auto-confrontation, avec le personnel, qui permet de faire une analyse des pratiques, des conditions de pratique et éventuellement de sortir des solutions de prévention pour adapter les pratiques.

Il ne faut pas avoir peur quand vous dites on va faire une auto-confrontation avec le personnel. En fait, c’est un entretien. Est-ce que vous pouvez donner un exemple de geste que vous avez observé grâce à votre système de caméra, couplé à un appareil capable de mesurer le taux de Meopa dans l'air autour de moi ?

Qu'est ce que ça vous a permis d'observer ? Par exemple, ça nous a permis d'identifier justement les phases exposantes, celles qui provoquent plus facilement une évacuation du protoxyde d’azote dans l'atmosphère. Alors d'ailleurs, je vais compléter, pour répondre à la question d'où vient le protoxyde d'azote ?

En fait, ce qu'il faut savoir, c'est qu'il n'est pas métabolisé par l'organisme et que quand il n'y a pas de ventilation suffisante dans le local, tout ce qui sort de la bouteille va se retrouver dans la pièce. Ça ne disparaît pas. C'est-à-dire que le Meopa que je respire, moi, jeune patient, quand je respire, je renvoie 98 % du Meopa.

Le Meopa, je n'en garde que 2 %. Ce qui veut dire que s'il n'y a pas d'évacuation tous les six litres ou neuf litres par minute ou douze litres par minute qui sortent de la bouteille se retrouvent dans la pièce. Donc, il n'y a pas de miracle, rien ne se perd, rien ne se crée. Et si ça se transforme pas ?

Donc du coup, tout se retrouve dans la pièce. Donc pour vous parler des cas effectivement qu'on a pu observer, c'est qu'il y a différentes phases d'exposition. Il y a la phase où on en a parlé du gonflement du ballon quand on utilise un ballon, enfin juste avant le soin, à la préparation du soin. Et nous, pour ceux, parce qu'on est pas tous des spécialistes du Meopa.

C'est quoi l'histoire de ballon ? Ah bah voilà. Bien sûr, la démo, il faut montrer. Alors bon, je ne sais pas si c'est visible. Ça c'est le masque traditionnel petite taille dont on a parlé tout à l'heure. Le masque traditionnel de petite taille ? Je pense que ça parle à tout le monde. C'est lui qui se gonfle ?

Non, pas du tout, il ne se gonfle pas, lui. Parce que oui, il y a une espèce de petite valve, là, mais ça n'a rien à voir. Ce masque, je vais vous le reprendre. Pardon, merci. Il est raccordé à ce dispositif d'administration. Donc, la bouteille de Meopa va être raccordée à ce tuyau. Elle va gonfler la réserve de Meopa dans ce ballon.

Donc voilà, le ballon va se gonfler de Meopa. Et pour commencer le soin, il faut que ce ballon soit gonflé. Donc on le fait généralement quand on prépare le patient. Et alors souvent ce qu'on fait, c'est qu'on va boucher le masque pour que le ballon se gonfle, sinon le Meopa va partir par là. Donc ça c'est une première source de diffusion.

Mais si on bouche il n’y a pas de problème ? Alors si on bouche, effectivement, il n'y a pas trop de problème, sauf qu'à un moment, ça continue à débiter, le ballon est gonflé, ça continue à débiter et donc ça va finir par s'échapper par toutes les fuites, par toutes les fuites possibles au niveau du système.

Et un exemple assez concret de la technique qui nous a permis de mettre en évidence des expositions, c'est une soignante qui, en attendant que le patient soit prêt, c'est un enfant qui était assez difficile à soigner, a commencé à dialoguer avec l'enfant et à placer le masque pour le maintenir étanche ici pour que ça soit étanche.

Et donc effectivement, les fuites ici, ça va directement au niveau des voies respiratoires. Nos capteurs, ils sont placés dans cette zone là. Donc tout de suite, on voit une exposition qui va très largement au-dessus des 2 000, 3 000. On est monté à 8 000, 10 000. Le Meopa, 50 % ça fait 500 000 PPM. 50 % de mélange équimolaire, c'est 50 %.

Le Meopa, c'est 50 % d'oxygène, 50 % de protoxyde d’azote. Et 50 % de protoxyde d'azote, c'est 500 000 PPM. La valeur limite, c'est 25 PPM. D'accord.

Donc, c'est à dire qu'il faut capter quand même tout ça pour qu'il n'y ait pas d'exposition. Voilà un exemple. Les autres exemples qu'on a pu voir, c'est effectivement le manque d'étanchéité. Donc ça, c'est quelque chose que vous avez pu observer grâce justement à votre système de caméra. Donc là aussi, modification des pratiques nécessaires.

Autre point, c'est pendant le soin, c'est tout ce qui est perte d'étanchéité au moment du soin. Le dialogue avec le patient, le patient agité. Qui fait que le masque n'est pas étanche avec le visage, donc ça s'échappe. Et donc comme le débit est continu, les 6, 9, 12, 15 litres par minute, c'est continu par ce tuyau, ça s'échappe ici et ça se retrouve dans l'atmosphère.

Et dernière étape importante aussi, c'est la fin de soin, le dégonflement du ballon. Parce que généralement, quand le soin est terminé, le ballon est gonflé, on va le dégonfler comme ça en appuyant et ça va rejeter et le patient lui même va exhaler tout le Meopa qui est imprégné dans son corps et dans ses poumons, dans ses tissus et dans son sang.

Donc là aussi, on va avoir un pic d'exposition post-opératoire post soins qui est assez important. Alors ces interventions, ces 25 interventions qui ont été réalisées dans 10 établissements, chaque intervention durant plusieurs jours, parfois jusqu'à une semaine, elles avaient été préparées au préalable et notamment vous aviez fait des tests avec les équipements, vous aviez testé les équipements sur des mannequins respirants.

C’est ça, en laboratoire pour essayer de sélectionner les bons dispositifs des mauvais. Et donc on a simulé un soin avec un mannequin respirant un poumon artificiel. Et puis, et puis une cabine de captage qui permet d'évaluer le taux de fuite. Et on a constaté effectivement que l'utilisation de ce type de dispositif provoquait des fuites importantes.

On a identifié les fuites et elles sont importantes. Et d'où l'idée de tester d'autres dispositifs qui permettent de réduire ces fuites. Si on mettait une petite odeur associée au Meopa, c'est non, c'est peut-être pas une bonne idée, ça donne une petite odeur pour que prendre conscience de la présence, on a un capteur naturel avec notre nez, ça pourrait.

Alors le problème est ce que tu crois que le gaz naturel n'a pas d'odeur ? Celui que on rajoute une odeur, ça ne sent pas bon d'ailleurs. Mais bon au moins on a une belle alerte. Oui tout à fait. Alors ça pourrait être ça pourrait être une solution effectivement, sachant que le capteur individuel et l'odorat c'est pas hyper précis, hyper fin, c'est spécifique de la personne.

Et généralement le problème c'est que quand on le sent, c'est trop tard. Enfin c'est comme le gaz. Et évidemment nous, en terme de prévention, on préfère prévenir que découvrir. 25 interventions dans ces 10 établissements. Qu'est ce que vous avez observé ? Donc vous avez aussi proposé des solutions, proposer du matériel, proposer des formations pour essayer d'améliorer les choses.

Qu'est ce qui marche ? Alors ce qu'on a observé, c'est qu'avec ce dispositif, on est dans plus de 75 % des cas au dessus de la valeur limite d'exposition professionnelle. Dispositif classique. Voilà, c'est ça qui est utilisé dans tous les services. Donc c'est plus de 75 % des valeurs qui sont au-delà des 25 PPM.

Je vous ai dit jusqu'à 3 000, 5 000 PPM d'exposition. Et donc ça, c'est quasiment systématique, comme ça a été évoqué tout à l'heure. Les résultats qui ont été observés, on les a observés partout. Il n'y a pas de cas différents. En revanche, ce qu'on a testé, c'est effectivement, je l'ai amené aussi pour qu'on le voit, c'est la fameuse valve à la demande qui va pouvoir se brancher sur le masque directement et le fameux masque double enveloppes.

Ce sont les deux dispositifs qui ont été testés dans le cadre de l'étude en laboratoire et sur le terrain. Alors la valve à la demande, comment ça fonctionne ? La valve à la demande, c'est un petit système qui va permettre. Alors, je vous rappelle, quand on utilise un masque comme celui-ci, le Meopa est délivré en continu avec un débit qui est sélectionné en fonction de la taille du patient.

Donc quand le patient inspire, il prend sa dose. Quand il expire, on continue de délivrer du Meopa. Donc s'il y a des fuites, il diffuse dans l'atmosphère. Avec la valve à la demande, ce qui se passe, c'est qu'on a une petite valve qui se déclenche uniquement quand le patient inspire. Ça, crée une dépression dans le masque et donc ça déclenche une petite valve et ça fait rentrer le Meopa dans le masque.

Quand on fait de la plongée sous marine, c'est le principe des masques de plongée. Donc ça permet déjà de diminuer quasiment de 50 % les émissions. Donc double avantage. La concentration dans l'air diminue. C'est ce qui a été observé dans dans le cas qui a été présenté tout à l'heure. Autre intérêt qui n'est pas négligeable, c'est l'intérêt économique, puisqu'on économise 50 % à 75 % de la bouteille de Meopa.

Donc, d'un strict point de vue économique, c'est intéressant la valve à la demande. C'est combien de centaines d'euros ? Ça dépend de la fréquence d'utilisation, mais je crois que c'est quelques centaines d'euros, à peu près 500 € la valve à la demande, je ne sais plus le prix exact et en fonction de l'utilisation, ça peut très vite être amorti sur quelques semaines, quelques mois.

Et en fait, le coût financier ne devrait pas être un problème avec la valve à la demande. En termes de prévention, ce n’est jamais un problème. D'accord, mais juste en termes financiers ? Effectivement c’est très rapidement amortissable. C'est un système qui permet de réduire l'exposition. Et comme ça a été évoqué dans le cadre tout à l'heure, c'est intéressant, mais ce n'est pas suffisant.

Ce n'est pas suffisant, c'est intéressant. On est quand même passé d'une exposition de 50 fois la valeur limite à 8,5 fois la valeur limite. Donc on a quand même divisé par 11 l'exposition. Donc ça ne suffit pas. Considérez-vous. C'est là où on passe au masque double enveloppes. Mais attendez, Léa Fourdrinoy et le docteur Boucharlat, vous nous dites on n’en trouve pas ?

En 2022, il y avait les prémices d'un développement commercial en France. C'est un système qui n'est pas français, qui est suédois, qui est distribué en France aujourd'hui par une société belge. Voilà.

Et nous, on l'avait identifié et c'est pour ça qu'on a décidé d'étudier ces dispositifs dans le cadre de cette étude. Donc en 2020, c'était très peu commercialisé en France et aujourd'hui, il y a une structure qui s'est mis en place avec une antenne française et qui permet aujourd'hui de faire l'acquisition de ces dispositifs.

Alors, comment ça marche ici ? Je ne sais pas si tout le monde voit, c'est un masque qui est un petit peu plus gros quand même. Alors c'est pas la même taille non plus, mais qui est un petit peu plus gros qu'un masque traditionnel. Il a une double enveloppes, c'est à dire qu'une première enveloppe interne qui est souple ici, à travers laquelle va être administré le Meopa.

Ici on va connecter. De la même manière, on peut travailler avec un ballon comme avec le masque traditionnel ou on peut travailler avec la valve à la demande. Donc on va connecter ici notre dispositif, le Meopa va être distribué ici et cette enveloppe ici, la deuxième enveloppe va être raccordée à un groupe aspirant.

Donc, c'est-à-dire que le masque tout seul ne peut pas fonctionner. Il faut avoir une centrale d'aspiration qui va aspirer un débit. Ça va être tout le sujet. Il faut avoir une centrale d'aspiration. Le masque seul ne sert à rien. Il faut avoir un système d'aspiration qui peut être mobile ou qui peut être fixe.

Et donc ça va prélever à 500 litres minute, c’est un débit assez fort. Ça va provoquer ce qu'on appelle une lame d'air, en fait un courant d'air rentrant qui va capter tout ce qui s'échappe du masque. C'est à dire que le masque peut être enlevé du patient avec un avec un ballon, le masque continue, continue à débiter.

En fait ce qui est débité est collecté par la deuxième enveloppe. Donc là, c'est à dire qu'on a réduit la phase la plus importante de diffusion du protoxyde d’azote dans l'atmosphère, c'est-à-dire quand les fuites et quand le masque est enlevé, et donc on arrive à descendre à des concentrations qui sont compatibles avec les seuils réglementaires, en tout cas les valeurs limites conseillées.

Donc, je veux respecter la réglementation, il me faut un masque double enveloppes plus valve à la demande ? Minimum masque double enveloppes, et quand c'est possible, valve à la demande associée. Alors, je ne l'ai pas dit, mais on a fait plus de plus de 800 soins au cours de ces interventions, dans tous les soins qui ont été fait avec le masque double enveloppes, en fait, on a plus de 98 % des soins qui restent inférieurs à la valeur limite d'exposition, en associant la double enveloppes et la valve à la demande.

Alors on a quand même cet exemple où on nous dit que les masques double enveloppes, il y a un problème d'accessibilité d'achat. Enfin bon, maintenant, vous dites qu'il y a il y a un modèle qu'on peut acheter, il y a la question du coût quand même. Oui. Alors là, il faut que vous nous disiez où on va.

Alors, je ne sais pas si quelqu'un sait combien coûte ? Une dizaine d'euros maximum on va dire. Voilà une dizaine d'euros Ce masque à double enveloppes avec il y a un coupleur. Qui est facile à enlever. Un coupleur soit pour le ballon, soit pour la valve à la demande. L'ensemble coûte 800 €. Ça c'est à usage unique, Ça, c'est utilisable.

800 €, c'est ça ? Vous confirmez ? Oui, d'accord. 350 € hors taxes. Mais on le garde cinq ans. On le garde cinq ans. D'accord.

Et il est réutilisable sous réserve effectivement de décontamination, de lavage, de lavage entre deux utilisations. Alors, dans certains cas, quand il y a des patients chroniques, ça peut être même il peut y avoir des masques à patient unique, c'est à dire qu'il peut être réutilisé d'un jour sur l'autre.

C'est quand même conseillé de le laver entre deux soins, même si c'est le même patient. Et donc ça a une procédure de lavage en auto laveur avec un produit, le fournisseur donne le protocole de nettoyage. Donc si vous avez un auto laveur dans le service, vous pouvez le laver, sinon ça passe par un cycle.

Le cycle de nettoyage décontamination qui est centralisé au niveau de l'hôpital. Alors, c'est une solution qui peut être simple, mais c'est une solution qui est coûteuse. Puisque je vous ai dit le prix, c'est quand même assez cher. Le masque en lui même, c'est à peu près 380 €. Il y a cinq tailles, si vous avez huit patients par jour, il faut dix masques de chaque taille.

Ça fait déjà 50 masques. Je vous laisse faire les multiplications. Et ils ne vont pas tous être nettoyés dans la journée. Si vous avez un auto laveur dans le service, vous pouvez les avoir dès le lendemain. Par contre, si c'est un service centralisé, il y a probablement quelques jours, deux ou trois jours, peut être plus parfois, ça veut dire qu'il faut multiplier le stock par le nombre de jours entre les cycles.

C'est pour ça que je pense que la solution d'un auto laveur dans un service, ça peut être relativement intéressant. Pour information, le masque à usage unique, c'est entre 60 centimes et 1,50 € selon le fournisseur. Masque classique. Masque double enveloppes effectivement au niveau coût, pour l'instant, c'est un point pour le masque à usage unique.

D'autant qu'on n'a pas parlé de la centrale d'aspiration. On va en parler de la centrale. Du côté prévention et environnement, on va mettre une petite couche aussi puisque ça, c'est un déchet. Ça, c'est quelque chose qui est réutilisé pendant 5 ans. C'est plutôt un point pour le masque double enveloppes.

Vous disiez juste avant. Alors, une centrale qui est qui va durer plus de 5 ans, qui est qui va coûter en fonction des différents modèles. Quand une centrale unique autour de 10 000 à 15 000 € pour une centrale mobile, à peu près le même air que j'inspire, c'est avec un système aspirant, un petit chariot 10 000 à 15 000 € Et avec ce chariot, est-ce que ça marche pour un seul poste ?

Un seul poste, c'est un chariot avec une centrale. Alors, il y a la possibilité, un peu comme dans les maisons, de mettre une unité centralisée, comme les unités d'aspiration dans les maisons. On a un moteur, un gros moteur à un endroit, on a des prises murales. On peut faire exactement la même chose pour les systèmes double enveloppes.

Ceci dit, ça nécessite des travaux. Alors c'est bien dans la conception de nouveaux locaux. Faire du rétrofit sur des bâtiments existants, c'est peut être un peu plus compliqué. Il existe aussi, je tiens à le préciser, parce que je voudrais juste revenir rapidement sur l'exemple qui a été donné tout à l'heure.

Il existe aussi des centrales fixes qui se mettent dans les faux plafonds, qui permettent d'alimenter deux postes de travail, mais pas de manière simultanée. C'est-à-dire que si vous avez par exemple deux salles pleines, si vous en avez trois, même deux salles de soins concomitants qui sont l'une à côté de l'autre, vous pouvez installer cette centrale entre les deux, les deux locaux et basculer de l'une à l'autre.

Alors vous ne pouvez pas faire deux soins en même temps, mais vous pouvez préparer un patient d'un côté et faire le soin, faire le soin dans l'autre et inversement. Alors je précise ça parce que cette installation a été mise en service dans un hôpital qui fait exactement les mêmes soins que vous à Paris, en région parisienne.

C'est les hôpitaux de Paris Est Val-de-Marne. Pour des injections de toxine botulinique également. Et en fait, on les a accompagnés avec la Cramif dans la mise en place de ce dispositif où ils avaient exactement les mêmes constats que vous. Des personnes qui ont été même en retrait de poste pour des symptômes assez importants, et on les a accompagnés dans la mise en place de cette centrale de poste.

Et on a fait des mesures au moment de la mise en route. Et dans tous les cas, on a suivi ça pendant trois jours. En fait, les concentrations sont restées largement inférieures aux 25 PPM, même pendant la durée d'un soin. Et les locaux sont aussi en sous-sol. Il y a une partie, ce sont des anciens bâtiments aussi.

Il n'y a pas d'impossibilité technique d'utiliser le masque, il y a simplement un coût d'investissement. On l'a évoqué, le coût est assez important au départ, mais il est amorti assez rapidement. y compris avec la centrale d'aspiration à 10 ou 15 000 € ? C'est-à-dire que même si on dépense 10 000 à 15 000 € dans une centrale, on a un personnel qui reste en bonne santé et qui reste présent sur le poste de travail tout le temps.

Exactement. Et qui n'a pas de vertige en rentrant chez lui le soir en voiture. Même un peu plus important parce que les personnes étaient en incapacité temporaire. Alors, il y a Madame Brunet qui est là avec nous. Madame Brunet de l’Anses, on va la retrouver à cette table ronde et à deux autres tables rondes, c'est notre fil rouge de la journée.

Alors, si ça vous embête pas, on va se tourner un instant. Parce que, oui, il y a une intervention qui produit des questions. La question a déjà été posée. Je voulais savoir s'il existait des équipements de protection individuelle, parce que là, on est sur un dispositif médical pour le patient qui protège aussi le soignant.

Mais je voulais savoir, par exemple, s’il y avait des masques, un type de masque que pourraient porter les soignants, qui permettrait de les protéger aussi. Pour répondre à la question en termes de prévention, le masque, l'EPI, l'équipement de protection individuelle, c'est le dernier recours. C'est à dire qu'on va utiliser ça quand on aura échoué dans tout le reste.

Là, aujourd'hui, je vous présente des solutions qui sont des équipements de protection collective qui sont à mettre en place avant d'arriver à ce stade là. Et je dirais que le masque qui devrait être utilisé au moment où on utilise ces dispositifs et on constate qu'il y a encore des concentrations qui sont élevées, ce qui est, à mon sens, n'est pas possible.

Et alors, je voudrais revenir aussi sur le masque. Si on n'a pas la possibilité de s'équiper tout de suite de ces dispositifs, je rappelle que le Meopa, l'effet principal, c'est un effet anxiolytique, c'est-à-dire il faut déstresser le patient pour pouvoir faire le soin. Si les soignants portent un masque, bon, je veux dire.

Alors ceci dit, il n'existe pas. Juste excusez moi, je termine là-dessus. Il n'existe pas à ce jour de cartouche commercialisée qui soit spécifique au protoxyde d’azote. En revanche, ça pourrait être fait puisque dans les prémices de cette étude dans le laboratoire, nous avons développé un support qui était spécifique au piégeage du protoxyde d’azote.

C'est ce qui nous a permis de faire ces mesures de développer des mesures d'exposition et de faire cette étude. Donc, ça existe, ça peut exister. Donc, techniquement, on pourrait réaliser des masques avec des cartouches spécifiques au protoxyde d’azote qui auraient une capacité limitée. Mais voilà, techniquement ce serait possible.

Mais encore une fois, en termes de prévention, pour moi, c'est le dernier recours et on ne devrait pas en avoir besoin. J'entends, mais quand j'entends les prix, l'unité mobile ou alors une centrale fixe les coûts et aussi la logistique qu'implique le masque à double enveloppes, je sens que ça va être très compliqué quand même à mettre en place dans les hôpitaux.

Il y a le coût et puis vraiment toute la gestion, l'hygiène. Enfin voilà, ça va être très compliqué à mettre en place. Donc j'essaye de voir s'il y a d'autres choses qui peuvent être mises en parallèle parce que, enfin, il y a des hôpitaux, moi je suis dans des hôpitaux où il y a énormément d'unités qui utilisent le Meopa, et pas que en pédiatrie.

Voilà, comme vous le disiez, c'est une utilisation qui est facile, donc c'est généralisé. Je ne vais pas vous mentir, je ne vais pas dire que c'est quelque chose de simple, surtout qu'il y a un point important qu'on a mis en évidence aussi dans l'étude, c'est que ce que je vous ai présenté, ce sont des éléments techniques, les éléments techniques qui sont nécessaires, mais ils ne sont pas suffisants.

C'est à dire que, si il n'y a pas, au cours de la mise en place de ces dispositifs de prévention, il n'y a pas un élan collectif dans l'établissement. C'est à dire qu'autour de la table, il n'y a pas à la fois le chef d'établissement, les correspondants hygiène, sécurité, environnement qu'il n'y a pas le personnel soignant, le personnel paramédical, les représentants du personnel, la pharmacie, tout ce qui est nettoyage, logistique, service technique.

Parce qu'on n'a pas parlé de ventilation, mais c'est un paramètre important aussi, ça ne peut pas fonctionner. Donc, comme n'importe quelle démarche de prévention, il faut que tout le personnel soit associé à ça. Maintenant, dire que ce n'est pas possible, je ne peux pas le dire parce que ça a été fait dans plusieurs établissements avec succès et que, aujourd'hui, ces établissements fonctionnent.

Ils ne se posent pas la question de savoir s'il faut porter un masque ou pas. Il n'y a plus d'exposition. On les contrôle, on les mesure, il n'y en a plus. Alors, on a d'autres interventions. J'avais une question, est-ce qu'il y a des aides de la Cramif ? Et est-ce qu'on peut avoir les noms, des établissements qui l'ont fait ?

Parce qu'après nous aussi on peut discuter avec nos hôpitaux, leur dire attendez, votre voisin, eux ils l'ont fait. Du coup, si vous voulez, Monsieur Briotet. Oui, par rapport aux aides financières de la Cramif, il y a une petite limite, c'est que pour faire par exemple des contrats de prévention, il faut que l'entreprise ait moins de 200 salariés.

Il y a des cliniques de moins de 200 salariés, mais souvent les hôpitaux et cliniques peuvent dépasser cet effectif. Mais sinon, si on était dans une gamme d'effectifs inférieurs, on pourrait constituer un contrat de prévention. Dans la centrale aspirante, l'air est rejeté à l'extérieur ? Il est rejeté à l'extérieur.

Il y a des filtres ? Non, c'est un tuyau. Il y a déjà un tuyau d'une dizaine de mètres entre la centrale et le masque. Et il y a un tuyau de rejet vers l'extérieur, soit vers l'extérieur, soit vers de la ventilation. On est intervenu dans des locaux où il n'y avait pas de ventilation, il n'y avait pas de fenêtres, des pièces, voire en sous-sols, des choses comme ça.

C'est un petit peu plus compliqué parce qu'effectivement il faut trouver un point d'accès vers l'extérieur. Alors, je tiens à signaler parce que peut être certains l'ont entendu, aujourd'hui, on est une société qui commercialise des destructeurs de protoxyde d'azote qui détruisent le protoxyde d’azote par réaction pyro catalytique.

On est en train de le tester au laboratoire. De toute façon, ça ne peut pas être adapté sur un masque double enveloppes parce que le débit est trop important. C'est un appareil qui fonctionne, qui détruit 99 % du protoxyde d’azote, mais 99 % de 500 000, ça ne suffit pas à rester sous les seuils de toute façon.

Excusez-moi, je voudrais rebondir sur un point parce que on parle beaucoup effectivement du masque et de coût, mais Eddy Langlois subrepticement, parle quand même de choses qui me paraissent fondamentales, c'est la ventilation. On vient de parler de locaux borgnes non ventilés, on a les mêmes dans nos hôpitaux.

Et enfin, moi j'ai envie de dire, on ne fait pas de Meopa dans un local qui n'est pas ventilé, ça me paraît être la base. Et il y a aussi quelque chose qu'on peut travailler, c'est l'organisation de travail. Et ça répond à la question de, enfin en tout cas l'anecdote de la salariée qui a travaillé intensément pendant une longue période.

On peut aussi réfléchir à ça dans les organisations de travail et avoir des postes tournants, se dire qu'on ne fait pas une journée complète de Meopa ou des choses comme ça. Pour autant, il ne faut pas oublier que ça n'épargnera pas des pics d'exposition. Il ne faut pas non plus que du coup, les gens se disent je travaille que la demi journée.

Du coup, je ne fais pas trop attention et je me prends les pics. Ce n'est pas l'objectif. Si je peux rajouter, ça va répondre à deux questions à celle que vous posiez tout à l'heure sur le fait qu'il y a plein de points d'utilisation, je vais vous parler d'un autre exemple de soins qui sont très courants de soins d'examens, qui est très courant pour les patients et pour lesquels il y a un risque très important, c'est la radiologie.

La radiologie, aujourd'hui, beaucoup de patients en ont besoin et il y a des risques associés à ça. Et donc on a mis en place des mesures de prévention pour qu'il n'y ait plus d'accidents et de maladies liées aux rayons X. Qu'est-ce qui se passe ? C'est que généralement, quand c'est possible, quand c'est pas un soin d'urgence, quand on peut le programmer, on n'amène pas la radio au patient, on amène le patient à la radio.

Et les gens qui font les radios sont des gens qui sont spécialisés pour faire ça, qui sont conscients des risques. Il y a un dispositif de prévention collective pour les risques. Et donc la réflexion que nous mettons dans l'utilisation du Meopa, c'est pourquoi ne pas faire la même chose avec le Meopa, c'est-à-dire quand il y a des utilisations ponctuelles mais peu fréquentes à différents endroits.

Pourquoi ne pas, quand c'est possible, amener le patient auprès d'une équipe spécialisée qui a un dispositif qui est coûteux, certes, mais il n'y en a qu'un dans l'hôpital et qui fait qu'on gère absolument bien le risque, et il y a personne qui est exposé et même pas besoin de faire de rotation, comme ça a été évoqué, parce que le matériel est adapté et en plus le personnel est bien formé à l'utilisation du matériel.

Et puis comme la radio, quand on ne peut pas déplacer le patient ou quand c'est urgent, il y a quand même des systèmes mobiles. On peut envisager deux systèmes mobiles pour aller là où le patient ne peut pas se déplacer. Bonjour, je suis le docteur Prieur, je suis le médecin de l'hospitalisation à domicile à l'AP-HP, donc on est des très gros consommateurs de Meopa.

C'est d'ailleurs une logistique absolument démente puisque ça part de Charenton dans tous les domiciles. Et donc moi j'ai des grosses inquiétudes concernant ce traitement. Je vous explique. D'abord, je fais un petit rappel biochimique. La vitamine B12, c'est un peu comme l'hémoglobine, c'est une molécule cyclique avec un atome de cobalt.

Je veux simplement dire que c'est pas parce qu'on va diminuer par 100 le protoxyde d'azote dans l'air qu'on va diminuer par 100 son effet sur la vitamine B12. Parce que le protoxyde d’azote, il a une affinité pour la vitamine B12 qui est comparable à celle du monoxyde de carbone sur l'hémoglobine. Donc un tout petit peu de monoxyde de carbone, ça va saturer l'hémoglobine, un tout petit peu de protoxyde d’azote, ça va saturer la vitamine B12.

Donc on pourra diminuer par 10, 100, 1 000 le protoxyde d’azote, on aura toujours un problème avec la vitamine B12. Donc pour moi c'est pas, évidemment faut utiliser tout ce que vous avez montré, mais honnêtement, la meilleure solution c'est de substituer parce que on y arrivera pas. Le deuxième point, ça concerne l'hospitalisation à domicile.

Un substitut avec quoi ? En l'occurrence, c'est un anxiolytique. Un Xanax sublingual, ça fait le même effet. Je suis désolée. Dix minutes et tout le monde est content. Sauf que c'est moins, comment dire, là, j'enlève le masque et il n'y a pas de problème. Si c'est un antidouleur, on a tout ce qu'il faut.

Si c'est un anxiolytique. Le Xanax sublingual, c'est royal en 10 minutes. Donc il faut réfléchir à ça parce que là, vu la logistique que ça implique le Meopa, et à la HAD c'est vraiment un métier, on a des dizaines de collègues qui font ça. C'est vraiment un problème. Alors moi je reviens aussi au métier au cœur de métier de l'hospitalisation à domicile.

Comment ça se passe ? Vous avez une infirmière qui va chez un patient. La maman est là, donc elle est à la tête de son bébé. Elle respire deux fois plus de protoxyde d’azote que l'infirmière qui a une petite formation. Mais bon, de toute façon, les locaux ne font pas 4 mètres de hauteur de plafond, c'est des appartements en banlieue comme il faut et donc il n'y a pas la ventilation.

Enfin, c'est juste un cauchemar cette histoire. Donc les conditions de travail par rapport aux conditions de travail que la collègue, le docteur Boucharlat a montré à Garches, ça n'a rien à voir. On va du coup se tourner vers celles et ceux qui veulent répondre. On vous dit c'est un cauchemar cette histoire, c'est pas gérable.

On va substituer avec un Xanax sublingual. Alors, j'ai rappelé tout à l'heure, l'EPI c'est la dernière mesure en termes de prévention. Quand on parle de prévention, la première, c'est la substitution. Je tiens à préciser que l'étude qu'on a menée n'avait pas pour objectif de remettre en question l'usage thérapeutique du Meopa.

On n'est pas médecin, il y a des médecins à l'INRS, mais nous, en tant que techniciens, on n'est pas médecin. Donc, la question de l'utilisation du Meopa ne rentrait pas dans le champ de l'étude. Non, ce qui était important pour nous, c'est que quand il est utilisé, il faut qu'il soit utilisé dans de bonnes conditions, comme vous l'avez dit, avec le minimum de concentration.

Donc effectivement, le premier principe, c'est la substitution. Alors ça, c'est pas à nous de répondre. Simplement, ce que je peux dire par rapport aux situations qu'on a vues, parce qu'on a vu quand même des typologies de soins très, très différentes, que notamment les populations de patients handicapés, le comprimé sublingual, je ne sais pas si ça va fonctionner correctement et je ne sais pas si l'effet va être suffisant parce que c'est quand même des patients difficiles à traiter.

Donc ça, c'est le premier point. Et pour répondre à la spécificité de l'hospitalisation à domicile, c'est un domaine d'activité pour lequel on a aujourd'hui pas de solution à proposer parce qu'évidemment que déjà les conditions, le transport de la bouteille, etc. C'est compliqué. Si en plus il faut transporter une centrale et un destructeur de protoxyde d’azote parce que les locaux ne sont pas ventilés, évidemment pour ces cas là, on n'a pas de solutions de prévention si ce n'est la formation de l'usage raisonné et pourquoi pas de la substitution, effectivement.

Alors, on va continuer avec Dominique Brunet, vous êtes chef de l'unité, de l'évaluation des valeurs de référence et des risques des substances chimiques à l'Anses, qui donc fournit aux autorités des éléments pour mettre en œuvre des politiques publiques, notamment dans la prévention des risques professionnels.

Et en 2020, justement, vous avez été saisie pour déterminer des valeurs limites d'exposition professionnelle, les VLEP, sur ce sujet du Meopa, du protoxyde d'azote. Effectivement, on a été saisi par le ministère du Travail. Donc, ce qu'on fait dans ces cas-là, de toute façon, nous, on apporte des outils, aux autorités pour qu'il puisse fixer des outils réglementaires qui vont être des outils qui vont pouvoir être contrôlés.

Donc, nous, la revue de la littérature qu'on a faite, c'est tout d'abord, je vous alerte quand même un petit peu par rapport à certains éléments. C'est que, dans toute la revue bibliographique qu'on a faite, on n'a pas d'étude qui est capable de décrire, en tout cas, les effets à long terme. Donc, on avait quand même beaucoup d'études qui relatent plutôt des effets sur du court moyen terme, avec des expositions un peu en subaiguë.

Donc ce qu'on a, donc la valeur limite, effectivement, on l'a, elle est fixée. Alors, je suis contente de voir qu'elle est quand même en cohérence avec les effets qui sont observés du coup, puisque c'est fait à partir d'études chez l'homme. En fait, notre valeur limite, elle a été, elle est issue d'études humaines chez l'homme et donc elle a pour objectif de prévenir effectivement ces fameuses altérations des performances cognitives, donc la baisse de vigilance.

Donc on voit bien que c'est vérifié sur le terrain quand on la dépasse. Après, on a quand même. Il y a d'autres questions qui se posent parce qu'il y a d'autres effets comme des effets immunitaires et des effets immunitaires qui vont, qui sont connus ou qu'on observe à travers les études pour se produire lorsqu'elles sont répétées.

Donc, là aussi, mais on n'a pas le long terme. Donc, à long terme, quelle va être la conséquence ? Et puis ce qu'on a montré aussi, c'est que cette valeur, elle va être capable de protéger des effets sur la reproduction, mais sur la fertilité, en fait, on ne peut pas se prononcer parce que les études qu'on avait à notre disposition, et bien il n'y a pas de relation dose-réponse qui sont qui qui nous permettent de dire voilà, en dessous de cette valeur, en dessous des 25 PPM, il n'y aura pas d'effet sur la fertilité.

Donc, un autre travail qui a été fait à l'agence et qui est important parce que déjà le fait qu'on vous recommande une valeur limite, ça vous donne aussi un repère, ça vous permet aussi, du coup, sur le terrain, de faire des mesures et de voir où vous vous situez par rapport à ça. Et du coup, au moins de réfléchir à la problématique et de voir ce que vous pouvez faire pour réduire, diminuer les expositions, même si c'est pas simple.

Et puis donc ce que je voulais dire aussi, c'est qu'on a fait aussi un travail là aussi pour, là aussi impulser un petit peu, on va dire, renforcer et obliger un peu à des mesures de prévention. En tout cas, la prise en compte de cette problématique dans la prévention des risques professionnels, c'est qu'on avait été à l'origine de la proposition de classification au niveau européen comme agents reprotoxiques de catégorie 1A que ça avait bien été confirmé par les comités d'experts européens.

Pardon 1B. Oui, oui, excusez moi, là je dis des bêtises. Alors, il faut rappeler ce que c'est que 1A, 1B. 1A c'est des effets qui sont avérés et 1B sont un peu moins avérés, mais quand même chez l'homme. Donc du coup, donc ça a permis avec la confirmation de cette classification par le comité d'experts européens, ça a fait que c'est rentré effectivement dans une adaptation au progrès technique, donc en vue de l'implémentation au niveau européen.

Et donc ça va être une entrée en vigueur au 1er février 2027. Et donc ça impose quand même des mesures de prévention. Parce que j'ai entendu au début c'est un agent chimique dangereux, là, ce n'est plus un agent chimique dangereux, c'est un agent reprotoxiques, sur lesquels on va devoir réglementairement, il faut mettre des mesures de prévention, d'information, de formation et un suivi individuel renforcé.

Ça, c'est ce que dit la réglementation. Maintenant, la réglementation. Madame Brunet la réglementation, cette réglementation s'applique maintenant, c'est ça qu'il faut mettre en œuvre. C'est ça ? Oui. D'accord.

Et je dirais même que, sur le plan de la prévention, ça, c'est le discours, il ne faut pas attendre que ça soit fixé dans la réglementation pour l'appliquer, parce que nul n'est censé ignorer les données scientifiques qui sont mises en évidence. Alors, vous me disiez qu'il y avait une circulaire du ministère de la Santé de 1985 qui recommandait déjà 25 PPM à l'hôpital.

Donc, là, avec, après votre étude, on reste sur le même type de valeurs ou le même type de valeurs. Il s'agit donc de ne pas dépasser 25 PPM pendant 8 h c'est la valeur pendant 8 heures. Et donc qu'est ce qui change puisque c'est la même valeur ? Ce qu’on apporte comme élément, c'est qu'il n'y a pas d'élément complémentaire et que la valeur de 25 PPM, elle devrait enfin, elle devrait.

Non, parce que sur la fertilité, on ne sait pas. Donc, je vous l'ai dit. Donc, il y a quand même en termes de reprotoxicité, nous, ce qu'on recommande, c'est le niveau le plus bas possible. Mais non seulement c'est une recommandation, mais maintenant il y a une valeur limite d'exposition professionnelle qui est indiquée, donc elle s'applique.

On a fait une recommandation. Maintenant, on laisse la main aussi derrière un autre dispositif qui est celui des partenaires sociaux, où là c'est le rôle derrière du ministère du Travail et des partenaires sociaux d'en discuter dans les commissions de prévention des risques professionnels pour voir s'ils vont jusqu'à la fixer réglementairement, de façon indicative ou contraignante dans le Code du travail.

Ça y est, j'ai compris, c'est pas encore le cas. OK, d'accord, ça c'est clair, c'est pas encore le cas. Il nous reste le temps d'une ou deux petites questions. Du coup j'ai deux questions maintenant. La première, est-ce qu'il est prévu que ce soit reconnu en maladie professionnelle par rapport aux professionnels ?

Et la deuxième ? Est ce que pour savoir par rapport aux 25 PPM, vous allez mettre en place un système de dosimètres ? Il n'y a pas de tableau. Donc ce qui peut être fait c'est c'est de partir sur de l'accident du travail. Si vous avez des symptômes aigus type vertiges, etc. Les faire rentrer là dedans.

Après, la problématique va être que vous avez une partie des effets chroniques qui sont réversibles. Il n'y a pas de tableau. Atteindre un taux d'incapacité permanente prévisible de 25 %, c'est pas évident. Ça peut peut-être s'envisager pour les troubles les plus graves avec des neuropathies ou des choses comme ça, mais sans doute que le cas le plus classique pourrait être plus facile pour des expositions très importantes comme les vôtres, c'est de les déclarer en accident de travail.

Comme ça il y a beaucoup moins de contraintes. Alors peut-être la parole à Monsieur pour à droite. Ah oui, je réponds à la deuxième partie de la question sur le dosimètre. Il n'existe pas, il n'existe pas aujourd'hui, de dosimètre validé. Enfin l'équivalent de dosimètre. Il existe un capteur. Il existe plusieurs capteurs, mais il existe notamment un capteur qu'on est en train de tester sur le terrain qui permet de faire un contrôle continu.

Donc il se porte très facilement et qui permet de donne une petite alarme si on dépasse un seuil. Et en fin de journée, on peut télécharger les résultats quart d'heure par quart d'heure des expositions. Donc on l'a testé au laboratoire, il fonctionne plutôt bien, on est en train de le déployer sur le terrain et on en assurera la promotion.

C'est un capteur qui s'appelle NOD : Nitrous Oxide Detector qui est distribué par Linde en France. Donc on a ce capteur et qu'est-ce qu'on en fait ensuite ? En fait, c'est un peu comme le dosimètre pour les rayonnements ionisants. C'est-à-dire que vous le portez et puis on fait une lecture et on vous dit si vous êtes exposé ou pas.

Qui est le on en question, qui fait la lecture ? Alors là, la lecture, c'est un câble USB qu'on branche sur un PC et on a les résultats en fin de journée. La personne elle-même ? C'est l'hôpital ? Ça peut être dans le service. Question prévention secondaire ou tertiaire, en attendant que ce produit soit substitué, est-ce qu'on peut imaginer complémenter les collègues en vitamine B12 ?

Non, on n'a pas on n'a pas d'argument pour le proposer. Déjà, les choses ne sont pas très claires pour les intoxiqués au protoxyde d’azote récréatif. On le fait parce que, effectivement, il y a ce mécanisme sur la vitamine B12 qui devient inactive, mais en tous cas en supplémentation, en prévention, là, moi je recommande pas de faire ça.

Je pense qu'on n'a pas. On n'a pas d'étayage médical pour le faire. Merci.

Infirmière en service douleur chronique. Puisque la toxicité est prouvée, est ce qu'il ne serait pas possible, au même titre que la pénibilité du travail de nuit que les services dédiés à la douleur avec l'usage régulier du Meopa, est-ce qu'on ne pourrait pas mettre en place au niveau de la médecine du travail un suivi régulier des agents avec des prélèvements, puisque cette toxicité, elle existe, on ne va pas attendre d'être malade et de la déclarer en maladie professionnelle ou d'en mourir ?

Je dresse un tableau noir, mais est ce qu'il ne serait pas possible dans le cheminement du salarié qu’un suivi dans ces services où on utilise tous les jours, et c'est mon cas, tous les jours le Meopa avec plusieurs administrations par jour sur des adolescents douloureux chroniques, est-ce qu'on ne pourrait pas, en médecine du travail, programmer des prélèvements ou un suivi puisqu'on sait qu'on l'utilise ce produit ?

Qu'est-ce que vous entendez par prélèvements passés ? Nous quand on les voit la dernière fois, on les a vu, en suivi médical. On a établi, on a fait une traçabilité. On a établi un tableau pour chaque agent, avec le nombre de séances par jour et dans la semaine, et la durée d'exposition. Donc moi, dans mon service de médecine du travail, on ne m'a jamais posé la question.

Je suis dans ce service où le Meopa est utilisé régulièrement. On m'a jamais demandé combien de fois je l'utilise. Est-ce que je suis en contact avec le Meopa ou pas ? C’est une démarche de prévention à mettre en place. Oui, je suis tout à fait d'accord avec vous. Pour expliciter un petit peu. Je pense que ça revient sur ce que je disais.

Nous, on a fait une recommandation de VLEP. Nul n'est censé ignorer la science qui est diffusée. Après, il y a aussi, dans le contexte professionnel, c'est l'employeur qui décide des mesures, qu’il met en place et il peut décider que si ce n'est pas fixé de façon contraignante dans la réglementation, il ne fait pas.

C'est pas très logique dans un objectif de prévention des risques, mais c'est peut être un peu ça. Donc là, je vous le disais tout à l'heure, la classification au niveau européen, elle est passée dans une adaptation au progrès technique qui a été publiée en juin 2025, mais dont l'application, enfin, l'entrée en vigueur est prévue au 1er février 2027.

Mais logiquement au 1er février 2027, dans les services de médecine au travail, il y aura un suivi individuel des travailleurs qui sera effectué au regard de la classification comme reprotoxique de catégorie R1B. Donc, l'employeur a la responsabilité de lister les risques professionnels dans l'établissement et les transmettre au service de santé au travail.

Puisqu'il y a encore beaucoup de questions, je ne sais pas si tout le monde est informé. À l’INRS, on a organisé une journée technique en novembre 2025, là le 17 novembre, sur tout ce que je vous ai expliqué rapidement, mais beaucoup plus en détail, sur les effets sur la réglementation, sur l'étude, sur les solutions techniques, la mesure.

Cette journée technique est visible sur la chaîne YouTube de l'INRS. Donc vous allez sur le site l'INRS et vous tapez Meopa et vous pouvez revoir ces vidéos autant que vous voulez sur le domaine qui vous intéresse. Donc ça permettra de répondre à pas mal de questions. Et si vous avez des questions supplémentaires, vous pouvez poser des questions directement sur le site.

Juste pour vous signaler qu'on va partir en pause. On se retrouve dans une ½ heure. Café croissants, Tout va bien. En passant, vous avez énormément de documentation ici sur les milieux de soins. Vous avez une petite fiche sur le Meopa. En tout cas, concernant le Meopa, ce qu'on a compris c'est effectivement les effets qui existent qui sont réels.

On voit qu'il y a des solutions techniques qui existent, leur mise en place n'est pas forcément évidente. Et puis on a posé aussi la question de la substitution quand même. Merci à vous.

Et juste après, on va parler de bio-nettoyage et de risques chimiques, des détergents désinfectants et des substitutions. Merci, à tout de suite.