Table ronde 4 - Cytotoxiques : risques et prévention - Transcription vidéo

4 intervenants sur les cytotoxiques. Du coup, on sera peut-être un petit peu plus court que sur les autres tables rondes. On va commencer avec vous Dr Maxime Apparuit. Vous êtes pharmacien à l'hôpital Avicenne de l'AP-HP. Vous avez une pharmacie qui est unique, centralisée pour tout le GHU. Le GHU c'est le HUPSSD.

Et puis on vous écoute sur cette problématique des cytotoxiques. Je me représente. Je suis pharmacien, pharmacien hospitalier au HUPSSD, les hôpitaux universitaires Seine-Saint-Denis et aujourd'hui là je vais parler assez rapidement du circuit des médicaments CMR, donc cytotoxiques, mutagènes et reprotoxiques, et la vision un peu de la gestion de ces médicaments dans une pharmacie à usage intérieur.

Alors, c'est vrai que la première chose, la première question à se poser finalement, c'est comment savoir qu'un médicament est CMR ? C'est la question qu'on se pose forcément. Donc ça, ça relève de la compétence du pharmacien parce qu'effectivement il y a des données, il y a des données dans la littérature, il y a des données, on sait finalement où rechercher ces informations-là.

C'est une liste qui est non exhaustive et évolutive. C'est ça qui rend un peu complexe, finalement, la gestion de ces médicaments, c'est qu'un médicament dans son cycle de vie, peut être CMR, peut ne plus l'être. Mais surtout, et c'est ça le risque, c'est qu'il peut ne pas l'être et le devenir. Mais ça c'est en fonction des études qui sont menées aussi sur les médicaments. Multiples sources de données effectivement, donc les RCP, résumé des caractéristiques des produits, ça c'est des documents d'autorisation de mise sur le marché, donc les documents réglementaires d'utilisation des médicaments, c'est ce qu'on retrouve dans le Vidal.

Je ne sais pas si vous avez l'habitude ou la possibilité de le consulter. On a aussi des fiches de données de sécurité. Donc ça, ça parle, je pense, d'un point de vue sécurité, c'est vraiment des documents qui mentionnent vraiment l'utilisation et le risque de produits chimiques, finalement, un médicament, on peut avoir aussi des données d'essais cliniques.

Et dernière source qui est assez importante et je pense pas mal connu, c'est une liste NIOSH, donc qui est une liste de médicaments qui sont classés en fonction du risque par rapport à leur utilisation. C'est une liste, je crois que c'est une liste américaine. Donc par rapport à l'utilisation.

Donc là je vous ai donné quelques petites sources par rapport à la manipulation de ces produits. Par exemple, les produits que nous on prépare en pharmacie, on a des bonnes pratiques de préparation. Là, je vous ai cité quelques petits extraits de ces bonnes pratiques en haut avec les équipements de protection personnelle et quel type d'équipement on fait, on va utiliser en fonction du type de danger, ce que le danger peut aussi être variable en fonction du type de produit qu'on peut qu'on peut manipuler.

Une poudre. Un liquide ne va pas forcément avoir les mêmes risques à leurs utilisations. Je vous ai également cité en dessous une fiche de données de sécurité du Pentobarbital. Donc c'est un médicament qui est utilisé pour faire des sédations. On l'utilise notamment pour faire des sédations en pédiatrie et celui-ci il a une fiche de données de sécurité qui mentionne un pictogramme tout en bas à droite, qui mentionne le risque CMR de la manipulation de ce médicament-là, de cette matière première là, substance active et aussi on a la toxicité, elle est liée à si on avale cette poudre.

Donc cette toxicité, elle va aussi dépendre du type de substance active qu'on peut manipuler. Ça peut être toxicité si c'est sur la peau, dans les yeux, avalée. Voilà, ça dépend. Je vous parlais de la liste NIOSH qui liste les antinéoplasiques ou hazardous drugs. Donc les drogues qui sont potentiellement dangereuses.

Donc c'est une liste américaine qui est mise à jour pas si régulièrement. Antinéoplasiques c'est anti-cancer en fait ? Anticancéreux. Parce que par définition, un antinéoplasique anticancéreux est dans la liste la plus, comment dire, qui est considéré comme CMR d'office. Donc, par rapport à cette liste qui est mise à jour assez régulièrement, là, j'ai cité 2016, mais récemment 2024, il y a eu une mise à jour.

Donc voilà, tous les 8 ans, par exemple, là, on a eu une mise à jour assez récente, donc elle liste, voilà, il y a plusieurs tables : table 1, table 2, table 3. Pourquoi je les cite ? Parce que le groupe 1, c'est en fonction du groupe. Par exemple, le groupe 1, c'est ceux qui ont une toxicité CMR avérés.

Groupe 2 probable et groupe 3, c'est les non antinéoplasiques qui ont montré des effets sur la reproduction. Donc en fait voilà, c'est ceux qui ont une tendance. Il y a aussi un groupe 4 je crois, qui est ceux qui ont évolué dans le temps et surtout ce qui est important parce que là, on est quand même dans un sujet de prévention du risque par rapport à la manipulation de ces médicaments, c'est qu'on a une table 5 qui nous parle des équipements de protection personnelle en fonction des étapes par rapport au moment où on est en contact avec ce médicament, si c'est au moment de l'administration, si je dois couper une tablette, si je dois juste donner un comprimé pour l'administration.

Et là par exemple, je vous donne un exemple assez concret. Donc hydroxyurée, donc c'est un médicament qu'on a dans nos pharmacies hospitalières et donc c'est considéré comme un groupe 1. Donc carcinome, un CMR avéré et on a différents types là vous voyez au-dessus. Différents types en fait de situation et quel type d'activité et quel type de protection personnelle au regard de l'utilisation de ce médicament.

Alors maintenant, je vais passer assez rapidement. Donc c'est un peu sur l'activité de notre pharmacie à usage intérieur un peu spécifiquement et quel type de médicaments on peut manipuler dans notre pharmacie. On a une activité assez spécifique puisqu'on est une PUI unique tri-site donc en fait, on a une chef de service pour trois sites de notre groupe hospitalier et donc on a forcément beaucoup, entre guillemets, 11 secteurs, et un certain nombre de personnel.

Et donc là voilà, c'est un peu pour vous montrer un peu comment s'organise un petit peu notre PUI, en fait, tri-site avec différentes formes pharmaceutiques qu'on va gérer dans chacune des PU. Enfin, dans chacune de nos sites de la PU unique. Et donc on a des, qu'on peut noter ici, des formes orales sèches qui peuvent être des comprimés, qui peuvent être des comprimés cytotoxiques, des formes orales liquides aussi, qui peuvent être cytotoxiques avec des mesures de précaution qui peuvent être au regard sur le site Avicenne.

Je vais vous parler en fait d'une activité qui est un peu plus spécifique et que je vais un peu plus développer, c'est celle de la préparation des médicaments cytotoxiques injectables, puisque c'est vraiment un circuit qu'on gère vraiment de A à Z. Pour parler de cette activité de préparation des médicaments cytotoxiques injectables.

Donc ça, c'est une préparation qui est centralisée par les pharmacies, c'est-à-dire que c'est une responsabilité pharmaceutique, c'est à dire qu'il ne peut pas y avoir dans un hôpital un médicament cytotoxique injectable qui est fait en dehors de la pharmacie. Donc voilà, c'est de la responsabilité du pharmacien et c'est une activité assez importante.

On fait quand même 22 000 préparations à l'année. Donc c'est quand même une activité assez importante. Donc il est forcément nécessaire d'avoir une organisation sécurisante pour le personnel au regard de la manipulation de ces médicaments. On ne prépare pas 3 poches de chimio par an, on en prépare 22 000.

Donc on a un personnel qui est très souvent exposé à ces médicaments-là. Donc ça, c'est juste pour vous, vous redéfinir un petit peu le circuit. Donc en fait, on a une prescription qui est informatisé dans un logiciel. Donc c'est ça, un logiciel chimio. Donc tout est protocolisé, la prescription, toutes les étapes de préparation du médicament.

Donc on va rentrer quel type de doses on peut faire, dans quel solvant on peut les diluer, quelles sont les stabilités. Donc tout ça est vraiment très protocolisé, très sécurisé et en fait c'est vraiment un circuit qu'on gère de A à Z entre guillemets, puisque nous, dans notre pharmacie, on va avoir non seulement le flacon de chimiothérapie, on va avoir tout le matériel pour préparer et en fait, on va faire la dispensation dans le service d'une poche prête à l'emploi.

Donc, en fait, c'est vraiment un circuit qui est totalement géré par la, entre guillemets, par la pharmacie. C'est un circuit qui est relativement complexe, mais si je compare, par exemple, un comprimé de paracétamol qui est vraiment le circuit le plus basique, il va juste être en dotation dans le service et la gestion est très simplifiée.

Là on gère tout de A à Z. Alors, vous avez insisté sur ce cytotoxique, sur ces médicaments injectables, parce que vous avez signalé que ces cytotoxiques, selon les produits, peuvent être dangereux de façon cutanée si on les ingère, s'il y a des projections dans les yeux. Là, avec la forme liquide, c'est là qu'il y a le plus de précautions à prendre, si je puis dire ?

C'est là qu'il y a le plus de précautions à prendre parce que, en fait, c'est les flacons d'anticancéreux qu'on va gérer, dans notre unité centralisée où on fait les chimiothérapies, on va avoir des flacons de poudre, des flacons de liquides à des concentrations forcément qui sont très élevées puisque une fois que c'est administré aux patients, en général c'est dilué.

Et donc forcément, nous, le risque, il est qu'on fait énormément de chimiothérapies, on en fait c'est vraiment une activité semi-industrielle. 22 000 par an ? Oui, c'est ça. Donc en fait, c'est une vraie activité qui est importante et qui nécessite d'avoir des mesures de prévention qui soient systématiques.

Et il y a toute une organisation. On travaille dans une zone à atmosphère contrôlée, on travaille dans des isolateurs pour protéger le manipulateur et pour protéger aussi le patient contre le risque aseptique. Donc, en fait, il y a vraiment, il y a une organisation pour éviter ce risque, ce risque de manipulation en fait.

Et quand je disais que les flacons, je parlais du film plastique, ça, c'est une mesure aussi de prévention par rapport au fait que si un flacon tombe par terre, il y a beaucoup moins de chance qu'il se casse puisque là c'est vraiment le vrai risque. On est quand même dans des environnements qui sont très ventilés, ou finalement, si j'ai un flacon avec de la poudre qui s'éparpille, ça va être volatilisé.

Et il y a quand même un risque pour les manipulateurs d'avoir d'être exposés. Vous fabriquez ces flacons, enfin ces poches à Avicenne, et il y a un autre site où vous êtes susceptible de les envoyer, qui se trouve à une dizaine de kilomètres. Donc il y a des transports comme ça qui se font. Il faut s'assurer que les flacons arrivent à bon port, qui sont effectivement pris en charge, il y a une signature pour la décharge ? Oui, en fait, on n'envoie pas de flacons, on prépare, on fait des préparations, on fait aussi des poches ou des seringues pour une activité pédiatrique, notamment à Jean-Verdier.

Et donc le circuit est le même, sauf qu'il y a une étape de livraison et un peu de sous-traitance, même si c'est pas vraiment une sous-traitance puisqu'on est la même pharmacie. Mais voilà, il y a une étape de livraison supplémentaire. Une étape de livraison supplémentaire. Alors dites-moi si je me trompe.

Mais vous voyez, quand on parlait du Meopa, on se disait on peut faire du Meopa au lit du patient. Il y avait beaucoup de personnes qui étaient concernées. Là, j'ai l'impression que les choses sont sur le papier, en tout cas davantage, comment dire, contrôlées, parce que tout se passe dans une grande partie des opérations se passent dans votre pharmacie interne ?

C'est-à-dire que ça, c'est vraiment une activité en tant que tel qui est de responsabilité pharmaceutique. Donc en gros, cette activité doit être réalisée en pharmacie, dans la pharmacie. Donc c'est pour ça qu'il y a une organisation, c'est même réglementaire qu'on ait ces unités. Même l'organisation de l'unité, les flux, tout doit être, comment dire, tout est réglementaire et réglementé. Donc, en fait, on fait aussi selon la réglementation.

Alors. Madame Brunet, pas du tout. Je dis n'importe quoi. J'ai pas dit ça. Pas tout à fait. Ce que je dis, c'est qu'en fait, effectivement, ce qu'il a décrit, c'est les activités qui vont être les plus exposantes. Mais ça ne se limite pas là, les expositions. Donc peut-être pour représenter un petit peu.

Parce que bon, moi, je vais replacer le contexte des travaux qu'on a fait. Donc, on a été sollicités par le ministère du Travail en 2017 pour identifier si les travaux qui exposaient aux médicaments cytotoxiques méritaient d'être inscrits dans un arrêté qui fixe en fait la liste des substances qui sont des substances, mélanges et procédés qui sont cancérogènes.

Alors ça pourquoi ? Parce qu'en fait, la prévention des risques chimiques pour les agents cancérogènes, mutagènes et reprotoxiques, elle s'appuie sur elle, elle va s'appliquer à des agents des substances, des mélanges qui vont être classés, qui vont répondre à des critères de classification qui sont des critères européens.

Donc, les critères de la classification CLP. Et donc il faut qu'il soit classé cancérogène, mutagène, reprotoxique dans les classes 1A, 1B. Mais, mais quand même, pour l'homme, pas sur la base des données animales. Et puis en fait, il y a aussi tous les travaux. Enfin, quand on est dans un procédé, c'est on ne manipule pas forcément une substance, on ne manipule pas forcément un mélange.

Il y a aussi les activités qui vont être capables d'émettre ou voilà, et qui peuvent se révéler cancérogènes aussi. Donc, on a examiné ça, on a regardé. Donc, ce qui s'est fait sur la problématique sur les médicaments, ce qui se pose, c'est qu'en fait, un médicament, enfin, sur les lieux de travail, d'habitude, c'est pas trop compliqué, on regarde la classification et on sait si c'est un agent chimique dangereux ou si c'est un CMR.

Pour les médicaments, c'est plus compliqué que ça, parce qu'en fait un médicament c'est un produit fini qui est réglementé, qui dispose d'une autorisation de mise sur le marché, mais il n'est pas étiqueté. Il n’est pas étiqueté CMR ? Il n'est pas étiqueté du tout. C'est un médicament avec son nom de médicament et puis voilà, on sait, il y a toute une liste.

Donc on a le résumé des caractéristiques des produits qui a été évoqué, dans lequel on va y trouver l'activité qui est recherchée par le médicament pour soigner. Et puis on va avoir aussi toute une liste d'effets secondaires. Mais sur le lieu de travail, pour savoir ce qu'on applique comme mesures de prévention, on va se référer à une classification.

Cette classification, on ne l'a pas comme ça. Donc, ce qu'on a fait, nous, quand on a été saisi pour travailler sur les médicaments cytotoxiques, eh bien, ce qu'on a fait, c'est qu'il a fallu d'abord identifier l'ensemble des principes actifs qui étaient dans les médicaments anticancéreux. Donc, ça, ça demande déjà du travail d'identifier les principes actifs.

Puis, une fois qu'on a le nom des principes actifs, on a mis au point une méthode parce que, là aussi, il y a la classification européenne. On a parlé aussi d'une approche. En fait, il y a des classifications qui sont faites par d'autres organismes qui mettent aussi de façon différente, avec des critères un peu différents aussi, qui évaluent le caractère cancérogène de ses principes actifs.

Donc, ce qu'on a fait, c'est que dans notre méthode, on a pris en compte donc on avait un groupe d'experts et un collectif, l'ensemble des principes actifs qui étaient identifiés. Donc, c'est alors que cancéro. Parce que nous, on était que sur la cancéro pour l'arrêté et on discutera après de l'évolution.

Et donc qui était catégorie 1A, 1B selon la classification européenne. On a pris en compte aussi parce qu'il y a un organisme qui est important dans l'évaluation de la cancérogénicité, c'est le CIRC, le Centre International de Recherche sur le Cancer. Et donc, parmi les classifications du CIRC, pour établir notre liste, on a pris en compte les catégories 1 du CIRC, donc avéré pour l'Homme et 2A, probablement cancérogène pour l'homme.

Et puis on s'est aussi intéressé à des classifications en deuxième intention, notamment celle de l'UCPA qui est une agence américaine de protection de l'environnement, celle du NTP, qui est une agence là-aussi américaine, qui établit un ensemble de profil toxicologique pour des substances. Et puis aussi on a regardé parce qu'il y a des organismes en hygiène du travail qui classent aussi des substances ou des produits, notamment la société savante qui est la CGIH la Confédération américaine des hygiénistes.

Et puis aussi, il y avait au Japon, ils ont aussi un système de classification. Donc on a regardé un peu tout ça et quand on a regardé tout ça, en fait, au départ, on pensait pouvoir dire bah voilà, tout médicament cytotoxique va être un cancérogène avéré. Et bien ce n'est pas si simple. Parce que non, en fonction des données disponibles qu'on a, et bien ils ne rentrent pas tous dans la catégorie.

Et donc on a été obligé de faire du cas par cas. Donc de regarder toutes les substances qu'on avait. Donc ça, ça a impliqué déjà, dans un premier temps, qu'on se limite aux médicaments anticancéreux cytotoxiques, et on a visé que ceux qui agissaient sans seul d'action parce qu'on a aussi avec des seuils.

Donc, on s'est dit on va d'abord faire sur ceux sur sans seuil, parce que là, c'est quand même les plus problématiques. Donc, on a fait ça et on a établi une liste de 18 principes actifs, où on a établi qu'ils étaient cancérogènes. Et puis, dans les recommandations qu'on a faites, pour protéger les professionnels, il ne fallait il y avait les professionnels qui vont fabriquer ces médicaments, qui sont concernés, évidemment, mais il y a aussi, effectivement, à la pharmacie, quand on va constituer ou préparer effectivement le médicament pour la distribution, mais il y a surtout aussi de prendre en compte tout ce qui va être la contamination de l'environnement.

Parce qu'en fait, même au niveau des patients, s'il y en a, ils vont excréter, il y a des excreta, il y a de la sueur, il y a des choses comme ça, et ça peut effectivement relarguer et émettre ces principes actifs. Et donc là, il y a aussi source de contamination potentielle. C'est pour ça que je disais pas uniquement en pharmacie.

Donc, c'est vrai que c'est la zone la plus exposante et qui tombe tout de suite sous le sens en se disant oui, il faut mettre des mesures de prévention, mais pas que. Ce serait où également ? Alors en fait, il faut faire attention. Après, il y aura aussi des situations accidentelles et puis regarder la gestion des déchets aussi. S'il y a du linge contaminé, c'est pareil, il va falloir faire attention.

Le Roy Galland, contrôleur de sécurité à la Cramif. Donc bonjour à toutes et à tous. Pour compléter ce qui vient d'être dit. Effectivement, c'est toute la chaîne qu'il faut regarder. Potentiellement, effectivement, à la pharmacie, ils ont les médicaments les plus concentrés, donc là où il pourrait y avoir le plus de risques.

Mais l'expérience prouve : on a un laboratoire de toxicologie, par exemple, chez nous, où Madame Roger vous en a parlé ce matin, qui fait des prélèvements surfaciques etc. Et qui, du coup, a mis en évidence la contamination dans toute la chaîne de distribution, c'est à dire de la fabrication, du moment où le médicament arrive en pharmacie avant la préparation, jusqu'à la dispensation effectivement au patient et également au niveau des ASH, parce qu'on oublie souvent, mais ça va vraiment jusqu'aux personnes qui font le ménage.

C'est une étude qui a été réalisée par la Cramif, c'est ça ? Alors, il y a effectivement, au niveau de la Cramif, des collègues du laboratoire de toxicologie qui viennent, qui font des prélèvements. Donc, on n'est pas en capacité, pour l'instant, d'examiner toutes les molécules. On est sur le platine des choses comme ça, mais on est en train de travailler avec un nouveau laboratoire qui est en capacité, lui, d'analyser d'autres molécules.

Mais en fait, on est en capacité de dire oui, voilà, là, il y a en tout cas contamination. Ces études sont réalisées par la Cramif ? Tout à fait. À quelle échelle c'était en France ? Dans les Yvelines ? Non, en Île-de-France. Oui, tout à fait. Qu'est-ce que concrètement on a vu, on a vu des contaminations tout au long de la chaîne ?

C'est ça, c'est que quand on les cherche, on les trouve ? Exactement. Et bon alors effectivement, on n'a pas reparlé de la réglementation. Des contaminations à quel seuil ? Il n’y a pas de valeur limite. Le constat qu'on fait, on trouve. Parce que là, en fait, on est sur des prélèvements surfaciques.

Donc voilà, il y a contamination, donc c'est sur un clavier d'ordinateur, voilà, des poignées de porte, les paillasses, les gants, et il ne devrait pas y avoir de résidus. Exactement. Donc après, ça veut dire qu'effectivement il faut interroger, enfin reprendre toute la chaîne. Et chaque établissement, effectivement, est organisé différemment.

Il y a les établissements comme Monsieur a présenté, où ils font la reconstitution des cytotoxiques. Il y en a d'autres où c’est sous-traité dans le groupe effectivement, et où ils sont uniquement entre guillemets, que sur l'administration du produit. Donc, il y a vraiment une interrogation à se poser par rapport à ça, par rapport aux protections, ce que Monsieur disait par rapport aux protections individuelles.

Effectivement, il y a des gants à mettre. Il faut savoir que, en fonction des molécules, les gants ne sont pas forcément les mêmes. Donc il y a, il faut, il faut regarder par rapport à ça. Tout ce qui est nettoyage aussi, il y a les produits de nettoyage qui ne sont pas forcément actifs sur toutes les molécules.

Donc il y a vraiment toute une recherche à faire par rapport à ça. Une recherche à faire ? En tout cas, interroger et regarder un petit peu ce qu'on utilise, est-ce que c'est compatible. Et alerter peut-être sur des choses sur lesquelles on peut être amené à faire des raccourcis. Est-ce que ça vous embête si.

Parce que j'ai une petite question après ce qu'a dit Madame au docteur Apparuit. Est-ce que vous avez vous conscience de ça ? Madame Le Roy Gallad a l'air de dire c'est assez commun ces contaminations, est-ce que ça va de soi pour vous ou est-ce que vous découvrez le problème ? Non, on découvre pas les contaminations surfaciques c'est oui, c'est connu, il y a des campagnes de prélèvements qui sont faites.

Nous, on a déjà fait des campagnes de prélèvements. Il y a différentes zones qui sont les plus à risque. Après, c'est toujours le problème du seuil, on sait pas du tout les seuils, le seuil de toxicité. C’est un peu ça qui est difficile. Parce qu'il n'y a pas de seuil, il n'y a pas de VLEP ? Non il n’y a pas de seuil.

Et donc ce qu'on voudrait, c'est ne pas en découvrir du tout. Mais au moment où je fais ma préparation, s'il y a une gouttelette qui s'échappe. Oui, oui. Donc c'est ça. Donc, c'est tout le problème du seuil J'ai quand même une question à poser, c'est il y a des campagnes surfaciques, on le sait, on a même participé à des campagnes surfaciques.

Une campagne surfaciques, c'est une campagne de recherche ? Oui de recherche de contamination sur les surfaces. Il y a des recherches qui ont été faites chez les personnels soignants ? Vous voulez dire à leur domicile ? C'est la question que je me posais. Il y a des études de biologie ? On a fait que sur les surfaces finalement ?

Alors en fait, il y a aussi des possibilités aussi de faire de la biométrologie. Et du coup, avec des prélèvements urinaires. Alors il y a l'INRS qui a fait ça il y a quelques temps avec des prélèvements urinaires, en sachant un peu, en ayant le planning en tête, c'est-à-dire le nombre de reconstitutions parce qu'ils ont fait en fonction de.

Et du coup, oui, on a retrouvé effectivement des traces dans les dans les urines. Alors encore une fois, la quantification, elle n'est pas facile à faire. Il n'empêche, le constat, c'est que il y en a. Donc quand vous dites la quantification est pas facile à faire, qu'est ce que ça veut dire ? Quand je fais un prélèvement biologique, j'ai une quantité.

Mais je pense que la quantification, dès que le seuil est extrêmement faible, on a du mal à quantifier, on arrive à avoir une trace, on arrive à faire du qualitatif, du quantitatif après, ça devient très compliqué de voir la présence. On n'arrive pas à déterminer la quantité. Encore une fois, il n'y a pas de valeur effectivement ce que disait Monsieur de valeurs limites ou de VLEP. Mais après voilà, il y a présence.

Voilà, c'est le constat qu'on fait, c'est pas, c'est pas normal. Monsieur de Saint-Jores, vous vouliez dire un mot ? Jérémy de Saint-Jores, Direction générale du travail. Actuellement, les valeurs limites d'exposition professionnelle ne concernent que l'air. Là ces médicaments, en effet, on ne s'attend pas à avoir, comme le Meopa de ce matin ou le formaldéhyde, une forte volatilisation.

On sera plus, en effet, sur ce qui a été dit des contacts cutanés, soit un passage direct par la peau, soit s'il y a un défaut d'hygiène près un main-bouche. c'est-à-dire vous travaillez, vous avez retiré les gants, on se rate quand on retire les gants, on se contamine les mains, on va vite fait parce qu'on n'a pas le temps, on va manger ou on va fumer une cigarette et c'est là qu'on va se contaminer, mettre la main à la bouche.

Donc ça c'est des gestes en fait qui font que, en effet, c'est compliqué d'éviter toute contamination. Après, les seuils surfaciques, c'est différent. C'est la question, c'est est-ce que la quantité que je trouve sur la table, en quoi elle est représentative de la dose à laquelle j'ai été réellement exposé ?

Et c'est là où ces reconstitutions de doses sont compliquées. Et à la fin, en effet, on revient au final au marqueur le plus intéressant qui est les dosages biologiques, donc principalement urinaires ou sanguins. Et là, de la même façon aussi, il faut savoir ce qu'on cherche. Parce que la question c'est si la personne manipule, je vais dire une bêtise, mais peut être 20 ou 30 molécules, et là je parle juste de principes actifs différentes et pas des excipients.

La question c'est lequel on va chercher ? Il y a une décision, on en peut pas tout chercher d'un coup et il faut que les méthodes aient été développées. Donc voilà, il y a ça, c'est la complexité de la chose. Et après, il y a tellement de molécules que sortir des valeurs limites pour tous, c'est pas forcément évident.

Dans le cas des médicaments, l'intérêt c'est qu'on a des données qui ont été créées justement pour établir les doses thérapeutiques. Donc c'est là où on peut avoir le plus de données, mais l'accès à ces données n'est pas simple. Jérémy de Saint-Jores vous, vous êtes de la Direction générale du travail, donc au ministère du Travail, expert, coordinateur risques chimiques et agents chimiques à la DGT.

Madame Brunet, j’ai l'impression que vous vouliez ajouter quelque chose ? Alors, sur les cytotoxiques et les médicaments avec les principes actifs, il y a quand même un truc qui, pour moi, c’est important en termes de prévention, c'est qu'on a parlé de contaminations surfaciques. Certes, il n'y a pas de valeurs de référence pour dire voilà, on va pouvoir transposer et voir à combien la personne, si elle a touché la surface, combien elle, elle va être contaminée.

Mais ça, on n'en a pas vraiment besoin. Parce que là, à partir du moment où on détecte qu'il y a une contamination surfacique, ça veut dire que quelque part, il y a une source potentielle d'exposition. Donc, ça veut dire qu'on doit être alerté en termes de prévention en disant mais qu'est ce que j'ai fait pour qu'il y en ait sur cette surface ?

Quels sont les gestes qui ont été mis en œuvre pour que ça arrive là ? Et donc, comment je peux faire pour remédier à ça ? Parce qu'il ne faudrait pas qu'il y en ait sur la surface. Il y a ça. Sur la surveillance biologique c'est pareil, il n'y a pas de valeur de référence parce que c'est compliqué. Bon, ça, je peux détailler plus tard.

Enfin, je peux, mais ce n'est pas forcément le lieu ici et l'intérêt pour la journée d'aujourd'hui, il n'y a pas forcément besoin d'avoir des valeurs limites biologiques pour savoir si on est exposé ou pas. Parce qu'en fait, les principes actifs, la population générale, à moins d'être sous traitement, de prendre le médicament qui est concerné, on n'a pas lieu en dose interne de retrouver cette substance.

Donc, à partir du moment où la substance, elle va être détectée dans le cadre d'une surveillance médicale par des professionnels, pour moi, il y a forcément des questions à se poser. Il faut que je cherche quelles sont quelles sont les sources de contamination. Et ça, ça doit être une alerte qui fait qu'il y a des mesures de prévention à revoir.

Et après, je voulais dire tout à l'heure que nous on a travaillé sur les médicaments cytotoxiques qui étaient anticancéreux, mais là aussi, il y a peut être des idées un peu, enfin des raccourcis qui sont faits. Il ne faut pas garder en tête que ces médicaments anticancéreux, on va les retrouver que dans les services d'oncologie, parce qu'en fait un médicament, il a aussi d'autres indications.

Et donc ces médicaments anticancéreux, on peut les retrouver dans d'autres services comme de la rhumato, de l'immunologie, de la néphro, de la dermato. Les principes actifs qui sont communs, c'est ça que vous dites ? Oui, en fait, en fait, l'indication c'est certes ça peut être un anticancéreux, mais il peut être utilisé pour traiter d'autres pathologies et peut-être à des dosages aussi différents.

Après, moi je ne suis pas médecin et je ne suis pas je ne mets pas sur le marché des médicaments, mais du coup, on peut aussi le retrouver dans d'autres services. Et alors là je vais repasser, je vais rebondir la balle. avec Jérémy de Saint-Jores parce qu'en fait, notre expertise, ce qu'on a fait avec la liste des 18 substances elle a servi du coup à la Direction générale du travail pour porter ces travaux au niveau européen.

Et ça a enclenché d'autres travaux. Parce que nous, on avait alerté aussi sur le fait que, certes, il y a des médicaments, les médicaments anticancéreux, oui, ils peuvent provoquer le cancer chez des gens qui n'ont pas lieu d'être traités, parce que là, on a une balance bénéfice risque. Donc là, elle est pesée, mais le professionnel exposé, lui, il n'a pas de bénéfice risque.

Là, il a plutôt les risques. Et, du coup, ce qu'on a dit, c'est qu'aussi ces médicaments anticancéreux, certes ils vont être anticancéreux et donc potentiellement cancérogènes, mais ils peuvent aussi être reprotoxiques. Et donc là aussi, c'est pas le même risque. Et ça, il faut aussi le garder en tête.

Et donc ça, c'est quelque chose que vous n'avez pas étudié. Ça, je ne l'ai pas étudié, c'est le travail qui était demandé, c'était de regarder s'il y avait certains d'établir une liste de médicaments qui méritait d'être inscrite à la liste de substances cancérogènes. Mais grâce à cette expertise, la DGT a porté les travaux à l'Europe.

Et là, depuis, en fait, ils ont établi une liste indicative qui va servir sur la prévention, puisqu'on a toute qui sont listés de principes actifs qui est listé et pour lesquels, a priori, la Commission et les partenaires sociaux et les ministères ont travaillé pour identifier plus facilement les médicaments dangereux.

Mais pour les C, M et R juste pour compléter, par rapport la fertilité, etc. C'est quand même admis, et il y a eu des études sur des cohortes, etc. sur le personnel soignant où les avortements spontanés, il y en a plus que dans la population. Donc, il y a quand même un risque clairement par rapport à la, à la reproduction. Donc là dessus, il y a c'est sans ambiguïté, on a, on a les éléments Alors, Monsieur de Saint-Jores, vous, à la DGT, la Direction générale du travail, l'une de vos actions, c'est justement d'être présent, d'être une voix au niveau européen pour porter des questions, porter des problématiques, essayer de faire avancer la réglementation européenne, etc. Et il y a tout un volet en coordination aussi avec l’Anses, avec les travaux de l'Anses.

Finalement, on arrive à avoir des dialogues, des discussions pour faire avancer la réglementation. Vous, vous connaissez très bien ce qu'il s'est passé ces dernières années et il y a des résultats. Il y a des résultats. En effet, le constat c'est ce qui a été montré au tout début par le docteur Apparuit c’est que un produit chimique classique, c'est-à-dire au labo anapath on prend le bidon de formol vous avez une tâche qui est très claire et ça vient avec une fiche de données de sécurité.

Et en effet, les médicaments et d'autres produits ont des dérogations, ce qui fait qu'ils ont pas ce classement, ils n'ont pas cet étiquetage, il n'y a pas cette fiche de données. Derrière, ça c'est la réglementation de mise sur le marché. Et à côté de ça, on a les réglementations travail qui, elles, s'appuient en fait sur ces identification des dangers pour mettre en responsabilité l'employeur.

Parce qu'il ne faut pas oublier aujourd'hui, en fait, je ne sais pas s'il y a des directeurs d'hôpitaux qui sont là ou autre, mais les premiers responsables, c'est eux pour en fait animer et lancer justement la prévention. Donc, on a eu des gens très actifs dans leur service, je pense, qui ont amené cette prévention.

Mais le premier responsable, c'est l'employeur qui doit donner les moyens et autres pour que lui même en fait aussi lui même sache que ces produits sont dangereux, comment il fait ? Et c'est pour ça qu'on l'avait demandé à l'Anses initialement, vu qu'on avait un flou en fait sur l'application, c'est est-ce est-ce que ces médicaments est-ce qu'on peut leur opposer en fait la réglementation risque chimique ?

Donc ça c'est une question qu’il y avait en fait partout en Europe et nous à l’Anses, on leur avait posé la question est-ce que nous, on peut le mettre dans ce fameux arrêté qu'on a, qui nous permet de rattraper ces écarts qui nous avaient permis notamment de classer le formaldéhyde en 2006, dix ans avant l'Europe.

Et donc les discussions européennes, Tous les pays, je pense, ont eu les mêmes alertes en simultané. Les études qui ont montré les impacts sur la santé des soignants du fait des médicaments, et le sujet est monté à peu près en 2017 en disant il faut que la Commission européenne travaille dessus. Arrivé en 2022, on a eu à nouveau des discussions dans le cadre d'une autre directive.

Et là, ce qui a été assez majeur et ce qui du coup, nous a permis de ne plus avoir à se reporter sur ce fameux arrêté, c'est une déclaration conjointe du Conseil et du Parlement qui dit : les médicaments qui ont des substances cancérigènes, mutagènes et reprotoxiques rentrent bien dans le cadre de la réglementation pour ces substances, ce qui fait qu'on n'a pas besoin de rentrer par cet arrêté.

Par défaut, il n'y a pas de problème juridique. On peut opposer à l'employeur le fait de ne pas avoir protégé les travailleurs par rapport au requis de ces réglementations, qui vont plus loin qu'un agent chimique classique. Mais derrière ça, en effet, c'est pas pour autant que ça change le problème de comment je sais que mon médicament, il est CMR, il contient des molécules CMR ?

Et on a donc forcé la main à la commission pour avoir justement les travaux sur une liste, une liste qui est sortie donc en début d'année, enfin en 2025 donc, elle est publiée dans laquelle en fait, on est parti des travaux du NIOSH. Un liste de substances ? Une liste de substances, le principe actif.

Parce que dans un médicament il y a plein de choses. Il n'y a pas que le principe actif. Et donc on est parti des travaux du NIOSH et vu qu'on est au niveau européen, on a une réglementation de produits chimiques qui a une grosse base de données sur les substances actives enregistrées comme CMR, et on l'a comparé, en fait, avec la base de données de l'Agence du médicament européen, et on a pu extraire les substances qui qui matchaient.

Et on est arrivé à une liste d'à peu près 200 substances actives, en fait, qui remplissent des critères cancérigènes, mutagènes et toxiques pour la reproduction. Après, bon, ça reste toujours une problématique de dose, c'est comme d'habitude, c'est à dire des concentrations, etc. Mais au moins il y a une alerte qu'on peut porter justement au travers des services.

Je pense que c'est pas pour autant que ça allait être simple, parce que juste manipuler une liste de principes actifs, c'est pas pour autant qu'on peut facilement identifier les médicaments dans lesquels ils sont présents. Mais c'est un premier pas en fait. Déjà à ce niveau là. Un premier pas vers quoi finalement ?

Vers une prise en compte de ce CMR et une meilleure identification et protection vis-à-vis de ces substances ? Oui, parce que la première démarche dans l'évaluation des risques, c'est d'identifier les dangers. Et en effet, même nous, de bonne foi, en fait, on pouvait dire c'était compliqué pour les employeurs et toutes les personnes de la chaîne de dire lesquels de mes médicaments je dois appliquer des principes supérieurs de prévention.

Et c'est ça en fait, la première étape. Donc là, on est au début, je ne sais pas pareil, depuis combien d'années vous êtes à ce niveau de rigueur, justement, sur la manipulation des CMR ? L’unité a été ouverte en 2012. C'est tout récent. Donc c'est. Elle est ouverte cette grande pharmacie interne. Et donc avant les pratiques étaient peut être un peu plus laxes si je puis dire ?

Alors j'ai pas l'historique de comment ça se passait avant. J'avoue, je n'étais pas encore pharmacien, mais j'ai effectivement, j'ai déjà eu des retours de services. Vraisemblablement, c'était fait sur les paillasses c'était fait dans le service, quoi. Dans les services, et pas à la pharmacie elle-même ?

Non, non, non. Donc, on imagine avec des niveaux de protection qui n'étaient pas ceux que vous mettez en avant. En plus, c'est des médicaments qui sont toxiques aussi pour les patients s'il y a des erreurs de préparation. Donc voilà, le risque était... C'est vrai qu'on définit un risque qui a l'air d'être maîtrisé, forcément.

Oui, il y a des définitions qui ne sont pas bien décrites, mais là il y a des mesures de prévention qui sont mises en place, qui sont réglementaires et qui sont peut être pas assez définies sur certains points, Mais voilà. Oui effectivement, ces dernières années, il y a quand même eu des évolutions, en tous cas pour la reconstitution des cytotoxiques, on voit enfin du coup, moi j'ai une certaine ancienneté dans l'institution et donc effectivement j'ai eu des établissements qui reconstituaient sur le plan de travail.

Donc maintenant, effectivement c'est beaucoup plus contrôlé. Donc on est avec des isolateurs dans la plupart, effectivement, des établissements. Par contre, Un isolateur, c'est quoi concrètement ? C'est un environnement en fait clos. On dit qu'on travaille en système clos, c'est à dire qu'on est dans un environnement où il n'y a jamais d'intervention avec l'extérieur entre guillemets.

Donc il n'y a pas de risque microbio, il n'y a pas de risque pour le aussi, pour le manipulateur. C'est une espèce de "boîte à gants". Enfin, ça, c'est le versant. Il y a la photo, j'ai une photo, enfin une boîte à gants bien améliorée quand même hein. Par contre, nous, on attire l'attention sur le fait qu'il y a quand même un certain nombre des isolateurs dont l’intérieur est en surpression pour protéger effectivement le produit.

Mais quid s'il y a des micro-fuites au niveau des gants ou des choses comme ça par exemple, et que du coup l'opérateur peut être lui, contaminé par les produits ? Donc là, il y avait entre l'ARS qui préconise effectivement pour la sécurité du produit, que ça soit en surpression et que nous, on est plutôt à dire on préférerait que ça soit en dépression parce qu'on protège.

Donc, c'est toujours bénéfice. Oui, voilà, les balances, comme ce matin, ça a été abordé par l'autre personne. Oui, je réagis là dessus. Effectivement, il y avait une réglementation qui était dépression ou surpression dans les isolateurs. Ça a un petit peu évolué vers surpression aussi parce qu'il y a une balance, il y a la balance bénéfice/risque qui est que, en dépression, il y a un risque en fait, que tous les contaminants de l'intérieur de la zone de travail rentrent aussi dans l'isolateur et risquent de contaminer.

Donc, c'est vrai que c'est une balance bénéfice/risque qui est... Justement, c'est un point que je voulais voir sur la balance parce que c'est vrai que ce matin on a parlé aussi de la balance risque pour l'usage du Meopa entre l'intérêt vraiment pour le patient, c'est quelque chose aussi qui a été discuté, c'est-à-dire que...

Alors, dans une directive, on a les articles classiques. Donc c'est quand même un article qu'on a dans le Code du travail ou autre, donc c'est des arrêtés obligatoires. Par contre, on a ce qu'on appelle les considérants qui éclairent en fait, sur l'intention des gens qui ont écrit le texte, sur comment est-ce qu'il faut l'interpréter et l'appliquer.

Donc, dans les principes de prévention, le premier, en fait, on en a parlé tout à l'heure, c'est la substitution, c'est le plus simple, c'est de retirer, en fait, ce qui est dangereux. Le problème, c'est que là, on ne va pas, on ne va pas retirer à un patient la meilleure option de traitement. Et ça, c'est quelque chose qui a été assez clair, en fait, au niveau du considérant de dire que le principe de substitution ne doit pas s'opposer à l'accès au patient au meilleur traitement possible, c'est-à-dire que ce n'est pas pour autant qu'on doit dire, c'est un point assez important, je pense, ici dans les discussions d'aujourd'hui.

Donc, c'est à nous de tout mettre en place pour que ce médicament soit utilisé le mieux possible pour le bien de tout le monde, en fait, pour les gens des deux côtés. Et voilà le principe. Et après un dernier tout petit point, et après je laisse la parole. Donc en plus de cette liste, en fait, au niveau européen aussi, il y a eu un guide qui a été, qui a été établi, donc il est sorti en 2023 de mémoire.

Mais on attend toujours la traduction française. Voilà.

Donc c'est, je pense, plus un guide d'inspiration parce qu'après il faut l'adapter au contexte français. Mais en effet, par rapport à ce que disait Dominique, c'est que dans ce guide, on a essayé de prendre toute la chaîne, c'est à dire de la production, même au niveau de l'usine au tout début jusqu'à la mise en déchets, y compris aussi l'ambulatoire, donc, parce qu'on a aussi ces interventions là et la manipulation des déchets ou le récipient peut se contaminer avec des poches qui restent et autres.

Et c'est là aussi, on peut avoir des contaminations, vous l'avez dit. En plus, vous préparez vos poches justement avec une partie avec un liquide, qui a du NSL, qui évite qu'on a une première goutte en fait très concentrée. Donc voilà, c'est toutes ces choses là qui ont été un peu vues dans ce guide.

Bon, là, c'est un contexte global à prendre en compte, quoi. Madame Brunet ? Un mot ? Et puis après on passe à vos interrogations aussi. Je pense à une chose, c'est qu'aussi, dans le cadre de ces médicaments là qui sont utilisés, il faut aussi pas perdre de vue et peut être faire attention parce qu'il y a de plus en plus d'hospitalisations à domicile aussi maintenant, et comme on l'a vu, les surfaces contaminées ça peut être les draps, ça peut être des choses comme ça.

Donc enfin après je sais que nous on avait auditionné des gens de la HAD qui étaient très sensibilisés là-dessus. C'est aussi peut être de penser aussi à prévenir aussi les gens qui sont soignés après chez eux, parce que quand c'est dans un contexte aussi un peu personnel, ben il y a aussi d'autres membres de la famille qui ne sont pas forcément malades et il faut essayer de prendre un certain nombre de précautions.

Ce que vous disiez, à travers la transpiration aussi, on peut.. Voilà.

Donc, il y a des précautions qui sont indiquées aux personnes concernées. Donc merci pour tous les travaux que vous faites. Quand on est médecin du travail, ce que l'on peut interroger, c'est le niveau de conscience des agents du risque encouru. Donc autant les préparateurs en pharmacie qui travaillent dans les unités, de reconstitution sont très au fait des risques, très au fait des EPC, des EPI, etc.

Autant au sein des services, les infirmières, les aides-soignantes, les cadres, je ne vais pas dire les médecins parce que bon, mais peut être aussi ignorent complètement tous ces risques. Le plus souvent, notamment les femmes, c'est quand elles sont enceintes de trois mois qu'elles viennent nous voir pour nous dire “ah ben oui, mais je pose des chimio, il y a un risque ?” Et donc c'est un peu tard, Madame.

Voilà.

Donc en fait, tout ça, ça doit être enseigné dans les IFSI, ça doit être seriné à chaque fois qu'on rentre dans un service où on utilise des substances cytotoxiques. Et il faudrait qu'il y ait plus de médecins du travail, plus de préventeurs des risques chimiques. Et en plus, alors, les gens qui travaillent fixes, mais il y a aussi tous les intérimaires, comment ils sont suivis, comment ils sont formés, comment ils sont encadrés.

Il y a des pharmacies à l'AP-HP où il y a des intérimaires qui sont mieux formés que les préparateurs. Des préparateurs, parce qu'ils ont pris des missions très longues, qui se sont passionnés pour ce qu'ils faisaient et qu'ils ont acquis, ces principes de précaution. Voilà.

Merci, Madame.

Éventuellement, juste pour réagir. Monsieur. Entièrement d'accord avec vous. Cette sensibilisation, elle manque. C'est à travers cette thématique que j'ai apporté à aborder un peu plus le monde hospitalier. Mais en effet, je pense qu'ils ont, les gens n'ont pas la conscience, qu'ils savent qu'en fait, les médicaments qu'ils manipulent, ils ont potentiellement des effets secondaires sur le patient.

Ils ne se posent pas la question est ce que moi je pourrais avoir les mêmes si je suis contaminé ? Donc tout à l'heure, j'ai rappelé le rôle de l'employeur. En effet, de toute façon, on est censé être averti des risques sur le poste. C'est là qu'il y a un problème. Maintenant, en disant ça, ça ne résout pas le schmilblick.

Par contre, il y a des initiatives. Je sais que du côté de Bordeaux, ils ont mis en place en fait, donc, un service de SPS, santé au travail de Bordeaux a mis en place justement un jeu de sens, un “serious game” de sensibilisation pour aller justement dans les services qui font ce genre de choses. Et en effet, c'est des choses qu'on aurait du faire même dès la formation et autres, il faut le rattraper.

Et en effet, maintenant, maintenant il faut aller sur le terrain à ce niveau là. “Il faut en avoir les moyens financiers”, humains en temps humain ? Mais même avant que ça arrive entre les mains du service de santé au travail, c'est à l'hôpital de se prendre en compte, se prendre en main directement.

Alors je vous passe le micro, Madame, regardez. Avant que ça n'arrive au service de santé au travail, ça commence par le service de santé au travail, lors de l'entretien d'embauche, Oui, oui, on est d'accord. Mais par contre, le rôle de l'employeur en fait de formation et de sensibilisation, il est là.

Et d'autant plus, vu qu'on est sur les cancérigènes, mutagènes et reprotoxiques. En effet, il y a une information au préalable du poste. Et après, dans les faits, passage parce qu'on rentre dans des gens qui sont en suivi individuel renforcé. Et donc en effet, c'est là où on a cette vérification d'aptitude qui rentre en lien là dedans.

Mais je pense que s'il est intéressant de remettre aussi un peu en responsabilité, de leur rappeler que, là, on a la chimie et l'exposition aux risques chimiques, il avait en tête les détergents, je pense, la labo d'anapath, ainsi de suite, mais moins l'aspect médicaments. Et là en effet, il faut faire remonter ça.

Juste pour compléter aussi, parce qu'on a été un peu surpris quand on a fait l'expertise sur les cytotoxiques. En fait, on a beaucoup travaillé effectivement sur tout ce qui était milieu hospitalier et en fait, on s'est rendu compte, nous, à l'agence, on a aussi la partie médicaments vétérinaires. Et en fait, on s'est dit on peut pas s'interdire, on n'a pas regardé que le médicament humain.

Du coup, on a dit et le vétérinaire ? Et en fait, on s'est rendu compte qu'en fait, dans le milieu vétérinaire, en fait, depuis 2009, ils ont un arrêté du 18 Juin 2009, où dedans, ils ont mis dans la réglementation un arrêté qui traduit les bonnes pratiques d'emploi des médicaments vétérinaires. Donc voilà.

Alors, Jérémy a parlé d'un guide de bonnes pratiques européen qui n'est pas encore traduit en français, mais je pense que là aussi, en termes de prévention pour les préventeurs, s'ils ont besoin d'outils un peu plus concrets, je pense qu'il n'y a pas de raison fondamentale que ce qui soit mis en place, ce côté médecine vétérinaire puisse pas resservir aussi en l'adaptant médecine humaine.

Alors moi je suis particulièrement sensible parce que je suis préparatrice en pharmacie et je suis dans un secteur de production et donc je fabrique à peu près par quotidiennement des poches de cytotoxiques. Enfin, au sein de l'équipe à laquelle j'appartiens, c'est une réelle, réelle inquiétude. En cinq ans, on a perdu quatre collègues prématurément.

Bien évidemment, il n'y a aucun lien n'a été fait avec le travail. Je voulais juste rebondir sur, vous indiquez, il n'y a pas de valeur. Alors, nous, on a des contrôles sanguins qui sont faits. Alors, pour rebondir, ce que dit sur ce que disait Madame on a une santé au travail qui s'appauvrit, nous aussi, dans notre établissement.

Donc, les examens sanguins sont de plus en plus rares. Vous parlez de campagnes surfaciques. En fait, là, on vient d'avoir pour la première fois à la demande des préparateurs en pharmacie. On vient d'avoir pour la première fois une campagne surfacique qui a été faite. On attend les résultats. Donc est ce que c'est pas quelque chose qui devrait être fait de façon beaucoup plus régulière avec le temps ?

Enfin, tout dépend des résultats que nous nous allons obtenir aussi. C'est vrai. Alors on travaille en isolateur, mais c'est vrai qu'il y a tout un tas de questions qui se posent autour de l'entrée dans l'isolateur des flaconnages. L'opercule que l'on retire, est-ce qu'à ce moment là il peut pas y avoir des émanations ?

Quel équipement il faut avoir réellement à l'intérieur de la zone contrôlée ? Je voulais aussi rebondir sur les services de soins. C'est vrai que par le passé, les services de soins, vers lesquels on livrait des cytostatiques, c'était des services d'hémato avec des gens qui étaient extrêmement formés aux chimiothérapies.

Aujourd'hui, l'hôpital est tel que, il y a des services qui sont multidisciplinaires et des infirmiers, des infirmières qui ont une poche qui arrive dans le service, ils savent même pas ce que contient la poche. Il y a aussi l'évacuation des déchets, il y a des circuits d'évacuation de déchets qui ne sont pas respectés.

Et je voulais rajouter aussi un élément, c’est dans ces actes. Donc en fait, on manipule des cytostatiques, certes dans des dans des isolateurs, mais il y a aussi les agents de décontamination. Je parlais par exemple du peroxyde d'hydrogène. Et est ce qu'on se retrouve pas justement avec tous ces mélanges dans un cocktail explosif en fait ?

Parce que entre les changements de bidons, de peroxyde d'hydrogène et la manipulation des cytostatiques. Enfin franchement, on s'interroge sur notre santé, clairement. Merci.

Là, vous êtes surtout sur un constat. Et en effet, c'est les choses qu'on souhaite améliorer derrière. Pareil, il n'y a pas beaucoup de temps, mais on a pu réinstaurer l'année dernière, enfin non on est déjà passé en 2026, donc en 2024 par un décret, la traçabilité des expositions aux CMR. Donc maintenant, en fait, l'employeur est censé établir pour les employés exposés à des CMR, la liste des substances auxquelles ils sont exposés et une description a minima qualitative des types d'exposition.

Et cette liste doit être donc, l'employé a accès aux données qui le concernent. Les données anonymisées doivent être mises à disposition du CSE ou équivalent dans le secteur public et transmises au Service de santé au travail. Donc, c'est assez récent. Donc 2024, application au 1er juillet 2024. Donc c'est très récent.

On sait que ça arrive trop tard, etc. Mais au moins, il y a des avancées qui se font et qui pourront permettre justement de mettre le doigt sur là où ça coince. Cette nouvelle liste, elle est venue boucher un trou, qui a suivi la pénibilité, qui a fait disparaître la fiche d'exposition. Donc on a eu un flou artistique pendant un moment où plus personne ne savait ce qu'il fallait faire, parce qu'elles étaient tracées avant les expositions sur les fiches d'exposition.

Donc c'est juste cette loi de pénibilité qui a changé tous les six mois, qui a fait que, à un moment donné, le chimique est sorti et il n'y a plus rien qui allait derrière. Donc on a réussi à la faire revenir. Donc c'est déjà ça. Comment on va rattraper les années perdues ? Comment on va demander à quelqu'un qui est à l'aube de sa retraite, quels sont les médicaments cytotoxiques que vous avez manipulés dans votre vie ?

Est ce que la maladie que vous déclarez aujourd'hui est en lien ou pas avec votre travail ? Qui va faire ce travail là ? Des avocats ? Il y a une nouvelle catégorie de médicaments anticancéreux qui s'appelle les drogues conjugué. Je pense que Monsieur le pharmacien connaît très bien. Est ce que vous avez dans vos catégories, de cancérogènes, dans vos listes des drogues conjuguées, qui commencent à apparaître dans ces listes là ?

Parce que c'est assez discuté. Donc, il y a peu d'études encore, parce que c'est assez nouveau comme catégorie de médicaments. En fait, c'est des anticorps monoclonaux qui ne sont pas cytotoxiques, mais conjugués, sur lesquels on a accroché des cytotoxiques. Donc c'est considéré comme cytotoxique. Ça l'est.

Surtout qu'en plus, c'est des cytotoxiques donc c'est considéré, nous on le traite comme cytotoxique. Ça répond à votre question, Monsieur ? On entend beaucoup parler de ça, comme quoi ça fait baisser la toxicité générale parce que forcément, c'est très sélectif. Le souci, c'est qu'une fois que, alors quand ça marche, ça c'est une bonne nouvelle pour le patient, mais du coup, ça libère aussi l'agent actif dans la cellule cancéreuse.

Au moins, la cellule cancéreuse entre en apoptose, et ça relibère l'agent actif. Donc même pour des gens qui seraient sains, ça pourrait libérer l'agent cytotoxique. Donc à l'heure actuelle, on n'a pas encore beaucoup d'études là dessus. Donc à savoir si il pourrait y avoir des cancers chez les manipulateurs, mais également des cancers secondaires induits par les médicaments.

C’est une question tout à fait ouverte. Si vous avez des informations ? Pour notre liste en tant que tel, il y a, en fait, ça va dépendre de ce qui était présent dans les bases de données à l'époque, parce qu'en fait on a la liste. La liste a été publiée début 2025, mais globalement, je crois qu'on a dû arrêter les extractions, je ne sais plus, si c’était fin 2023, ou début 2024, des bases de données de l'agence européenne des produits chimiques et des bases de données de l'agence européenne du médicament.

Donc ça dépend de ce qu'il y avait dedans et comment au niveau de l'étape industrielle, parce qu'en fait, quand le médicament n'est pas encore, enfin, quand le principe actif n'est pas encore dans le médicament final, l'industriel est censé traiter comme un produit chimique classique. Donc, si à cette étape là, il avait été identifié comme cancéreux ou reprotoxique, parce qu'on regarde les deux aspects, là, dans cette liste.

Potentiellement, il est dedans. Ça dépend de l'évolution de la base, en fait, au moment où on l'a extraite. C'est à dire que le travail qui a été fait au niveau européen, c'est vraiment une comparaison des bases de données. on a pas réinterrogé les scientifiques parce qu'on n'aurait pas pu regarder, je ne sais plus, les 2 000 substances des CMR qu'on avait peut être dans la base, etc.

C'est vraiment une comparaison de bases de données et après l'application de deux ou trois critères qui ont été fait. Il y a un retard entre la réalité du terrain et puis la réglementation. Mais néanmoins, vous, Docteur Apparuit, vous traitez ces anticorps monoclonaux comme. Juste, alors, peut être que vous pourriez me donner la réponse.

C'est donc, il y a un anticorps monoclonal conjugué avec une substance active qui est, qui est un principe actif, mais qui n'est pas utilisé seul en dehors de ce couplage. Donc, c'est ça que je ne sais pas si le principe actif, la substance active cytotoxique, enfin quelle activité cytotoxique, est-ce qu'elle peut être considérée, sur cette liste, en dehors de la spécialité en tant que telle ? C’est à dire, qui n'est pas en spécialité seule et en spécialité couplée avec un autre.

Mais globalement ça dépend comment ça a été déclaré. Si au moins je dirais le greffon qui a été fait, lui était déjà identifié comme CMR. En fait je pense qu'en effet, par défaut et par précaution en fait, il faut le traiter comme tel. Oui, mais et de toute façon si vous traitez je ne sais pas combien de molécules vous traitez, mais je pense qu'en effet, il y a même tous les traitements que vous traitez comme ça.

Et puis en plus, vu que vous avez des conditions stériles à respecter, je pense à ce niveau là. Après c'est plus la transmission dans les services. Après il y a une différence entre est-ce que, en dehors des anticancéreux et des traitements de chimio, il y a d'autres médicaments qu'il faudrait regarder et de base de traiter tous les anticancéreux de la même façon, parce que il faut aussi une simplicité pour que ce soit bien suivi sur le terrain.

C'est à dire si on leur dit aujourd'hui, là, tel patient tu peux être moins précautionneux parce que c'est pas le traitement dangereux. Voilà.

Je pense que s'il y a pas de standardisation à avoir sur les approches pour éviter aussi une simplicité sur le terrain. Parce que si les choses sont compliquées en fait, on sait que c'est pas suivi, c'est à dire que vous à la pharmacie, je pense que ça va être bien fait et après les personnes derrière qui vont appliquer les traitements, le métier est déjà trop compliqué, il faut avoir des approches assez simples.

Pour moi c'est une question d'interprétation, on va dire, de la réglementation. Donc ça c'est plutôt. Jérémy. Effectivement, moi derrière, après, sur un plan, on va dire purement un peu pragmatique, parce que j'étais préventeur dans une autre vie, mais je dirais que là, la directive elle établit une liste de principes actifs Donc, l'usage de cette liste qui va être faite, c'est que le principe actif, toute façon, vous ne l'avez pas tout seul, il est dans un médicament, donc, en fait, il est constitué, il est présent au sein d'un mélange.

Donc que le mélange, en fait, ça soit des substances qui ne soient pas liées entre elles ou qu'elles soient liées pour moi à un anticorps monoclonal. Pour moi, derrière, potentiellement, c'est susceptible de se libérer. Donc je ne vois pas pourquoi ça ne s'appliquerait pas. En tous cas, par précaution, je pense qu'il faut les traiter de la même façon.

C'est le principe actif qui est au bout et qui est accroché, il est CMR dans la liste, moi j'appliquerais. Après, vous ne pouvez pas contraindre un employeur, enfin je veux dire, après, je pense que ça peut poser d'autres problématiques sur le plan de la réparation et des choses comme ça, mais sur le plan de la prévention...

Bonsoir. Donc je vais sortir un peu de l'exposition des professionnels, mais quand vous avez dit que ça pouvait passer dans la sueur, dans la transpiration, quand on était à domicile, est-ce qu'on a des retours ? Parce que ces produits là sont évacués dans les urines et les fèces. Est-ce qu'on a des retours sur après l'évacuation ?

Comment c'est géré dans les stations d'épuration pour l'exposition générale ? Moi je n'ai pas de retour sur ce sujet là. Je sais juste qu'on a, en restant plutôt sur l'aspect transmission dans la sueur, je sais qu'on a dans les appels à projets de recherche de l'Anses, on a validé justement une étude sur l'exposition des kinésithérapeutes dans le cadre de massages de patients, justement en chimio.

Mais voilà, après ça se rapproche un peu de votre question, mais l'aspect final, en effet, rejets dans les eaux collectées, etc. Ça, c'est quelque chose qu'on n'a pas regardé. Après, moi, si je peux répondre hors chimiothérapie, on retrouve des médicaments dans les eaux usées et même dans les eaux après qui sont traitées.

Donc on retrouve des anti- inflammatoires, on retrouve des antifongiques. Une dernière intervention avant qu'on se quitte. Madame, Héloïse Marguet, pharmacien en centre hospitalier de Gonesse. J'ai une question pour mon confrère le docteur Maxime Apparuit vous nous avez présenté le circuit d'une fabrication, d'une préparation CMR et en pratique, comment vous faites pour les préparations non CMR ?

Par exemple le Ritux, le Beva ? Le rituximab typiquement, qui est une biothérapie, donc qui n'est pas considéré comme CMR, a des indications en cancérologie et hors cancérologie. Et en fait, nous, étant donné qu'on a une activité, de préparation de médicaments anticancéreux, on centralise tout, tous ces médicaments là.

Donc voilà, ce médicament là spécifiquement, oui, on le prépare également. Et c'est vrai que dans ces conditions là, c'est quand même plus sécurisé aussi pour le service que de faire la préparation et de faire une dispensation d'une poche prête à l'emploi. En fait, dans les dernières BPP, c'est bien inscrit.

Enfin, si on lit entre les lignes qu'il faut un local pour la fabrication des préparations CMR et un local pour la fabrication des préparations non CMR, pour éviter notamment le risque de contamination croisée. Donc, même si c'est avisé, quand c'est du traitement de cancers, on devrait devoir les préparer distinctement.

Ah oui, totalement d'accord. D'ailleurs, on a dans la photo vous avez vu, il y a deux isolateurs et les fûts ne sont pas mélangés. Il y a toujours un flux anticorps et un flux cytotoxiques. Voilà, c'était juste ce que je voulais savoir. Vous utilisez un ISO pour les CMR et un ISO pour les non CMR. Voilà, il y a un flux.

Vincent Di Marco Je suis aussi pharmacien au centre hospitalier de Gonesse. Moi j'ai plutôt une question concernant la liste qui était sortie européenne. Je ne savais pas qu'il y avait une liste européenne qui était sortie. Je suis rapidement allée sur cette liste et je me dis une fois qu'on a cette liste, qu'est ce qu'on fait ?

Parce qu'en fait, il y a n'importe quel médicament dessus. Donc j'ai envie de dire que ça devrait pouvoir se généraliser à tous les services. Et toutes les infirmières devraient avoir finalement les mêmes recommandations de prévention en fait, vis-à-vis de ces médicaments. Il y a des médicaments, tout venant qui sont vraiment quelque chose d'utilisé quotidiennement dans tous les services de soins.

Là, j'ai vu qu'il y avait de la rosuvastatine. Donc la statine, c'est un hypolipémiant qui est utilisé, mais très, très couramment. Il y a vraiment toutes sortes de produits qui sont reprotoxiques et de la colchicine. Il y a énormément de médicaments sur cette liste qui ne sont pas du tout cytotoxiques et qui sont utilisés dans tous les services et tous les hôpitaux.

Donc, une fois qu'on a cette liste, si jamais on doit enfin, si l'établissement doit prévenir ces infirmières, il faut mettre un Vidal dans chaque poste de soin pour dire attention, tout ce que vous manipulez est potentiellement CMR. Il n'y a peut être pas besoin de s'acharner à faire une liste étant donné ce qui est déjà sorti là.

C'est surtout que maintenant je pense qu’il y a peut être pas toutes les manipulations qui sont très exposantes aussi, c'est à dire que ça dépend de la façon dont les produits sont manipulés, mais dans les faits, il faut s'interroger sur la manipulation globale des médicaments je pense. Les cytostatiques, c'est ceux qui sont ressortis parce que je pensais, vous me direz, je pense que ça fait peut être partie les plus dangereux et c'est pour ça qu'on a vu des cas ressortir justement dramatiques et malheureusement facilement identifiables Mais ça ne veut pas dire qu'il n'y a pas eu d'autres problèmes de santé rattachés justement à l'exposition des médicaments.

Je ne dis pas que c'est simple, mais le médicament est un produit chimique qui est un mélange chimique comme un autre. Tout comme on va demander à une TPE, à un garagiste de vérifier que les peintures qu'ils manipulent, en fait, il n'y a pas de risque pour ces employés. En effet, cette logique là, alors, ça veut pas dire que, là, on est sur l'identification des dangers, on n'est pas sur l'identification des risques, mais c'est pareil sur n'importe quel employeur qui va ouvrir son catalogue de pigments pour faire ses préparations de peinture, il a peut être 200, 300 pigments différents avec des mélanges à faire.

Et c'est ce travail qui est derrière donc, qui ne repose pas forcément sur, même si vous allez être intégré dans le schéma en tant que pharmacien pour identifier les choses, c'est pas à vous de résoudre le problème. En termes de prévention, il a été préconisé d'appliquer notamment, vous nous avait demandé, par exemple sur notre IPAC.

On a maintenant deux points référents. Un préparateur IPAC, il prend pas le temps de regarder les questions internes. On met des EPI ou convient en considérant le risque plus élevé. Madame Brunet, un dernier petit mot ? Alors oui, juste peut être parce que par rapport à ce qui vient d'être dit, je suis d'accord que la liste, elle est grande.

Mais alors moi, parce que on avait fait un travail, nous, on avait aussi bossé sur, il n'y avait pas beaucoup de médicaments cytotoxiques sans seuil pour mettre sur la liste. Nous, on a fait une proposition de 18. Oui, mais on n'a pas travaillé sur tous les médicaments. Enfin c'était très focalisé. Par contre, on s'était penché sur les résumés de caractéristiques de produits et on était allé jusqu'à évaluer du coup le caractère cancérogène de certains produits qui avaient des effets secondaires chez les patients, de déclencher des cancers, ce qui était encore autre chose comme approche.

Et du coup, j'ai vérifié parce que nous, on avait dit, ceux-là, il n'y a pas suffisamment de données scientifiques solides pour les inclure à la liste. Donc, on ne propose pas au ministère du Travail de les mettre dedans. Et, quand j'ai vu la liste qui sortait, parce qu'effectivement elle est énorme, cette liste, et je me suis dit “Ouh, mais le travail qu'on a fait est ce qu'il est vraiment bien ?” Parce que il y en a, on avait dit il ne faut pas les mettre et est ce qu'ils sont ns la liste ?

Et j'ai fait le petit exercice et en fait, dans ce qu'on avait fait, nous on était que sur le caractère cancéro. Donc il y a bien ceux sur lesquels on avait dit que la cancéro, on en mettait pas. Par contre, effectivement, il y en a dans cette liste qu'on n'avait pas proposé de mettre, mais parce qu'ils sont reprotoxiques en fait.

Donc là, il y a peut être quand même aussi en termes de gestion. Après, sur le plan pratique, sur le terrain aussi, je pense que pour les gens enfin risques reprotoxiques, fertilité, développement, les femmes, les expositions, enfin voilà, enfin je suis d'accord, qui peut le mieux, peut, enfin qui peut le plus, peut le moins.

Mais bon, je pense que les gens, ça peut quand même mériter qu'ils soient informés. Enfin de rester quand même assez précis sur les risques. Alors avec les cytotoxiques, on est quand même en plein paradoxe puisqu'on est avec des produits, des substances qui sont là pour soigner, qui sont là pour guérir dans la mesure du possible, et puis en même temps qui présentent une toxicité pour les patients mais aussi pour le personnel soignant.

Donc voilà, il y a besoin de beaucoup de précautions. On a passé pas mal de temps sur des aspects réglementaires. Je pense que c'était intéressant aussi de partir en Europe un petit peu, de voir comment les choses se passent et puis d'entrer avec vous dans une pharmacie interne. On va passer aux conclusions dans un instant.

Est ce que vous voulez bien, s'il vous plaît ? Avant cela, remercier nos quatre intervenants et intervenantes. Merci à tous les quatre et je passe donc la parole si j'ai encore un petit peu de temps. Non, toujours pas. Bon, on va faire comme ça alors. Je m'assois. Il reste un petit peu de micro pour vous présenter le grand ordonnateur de la journée qui mérite une grande salve d'applaudissements.

Il est ingénieur-conseil en charge du pilotage de l'action sanitaire et médicosociale pour la Cramif. On lui doit, l'organisation de cette journée. C'est Stéphane Da Silva. Alors, alors, j'ai un discours qui va durer trois quarts d’heure. Non, non, je voulais faire une synthèse un petit peu de tout ce qu'on a entendu.

Donc, nous arrivons donc au terme de cette journée qui était consacrée à la prévention du risque chimique dans les hôpitaux et cliniques, et je voudrais avant tout remercier, pour remercier pour la richesse des échanges, la qualité des interventions et l'implication dont vous avez tous fait preuve. Alors ce matin, donc en ouverture, nous rappelions que le risque chimique est une réalité quotidienne dans les établissements de santé.

Les discussions de la journée l'ont clairement confirmé. Ce risque est présent partout, dans des situations très diverses et il concerne une grande variété de métiers. Mais ce que cette journée a surtout montré, c'est que ce risque peut être mieux compris, mieux maîtrisé et mieux intégré dans l'organisation du travail.

Alors, au fil des tables rondes, il y a plusieurs enseignements forts qui se dégagent. J'en ai retenu trois. D'abord, la prévention commence par la connaissance réelle du travail. Comprendre comment les produits sont utilisés, dans quelles conditions, par qui et avec quelles contraintes. Qu’il s'agisse du Meopa, du formaldéhyde, des cytotoxiques ou des pratiques de nettoyage.

Les retours d'expérience qu'on a eus qui ont été présentés aujourd'hui montrent combien l'analyse fine des situations de terrain est indispensable pour agir de manière efficace et durable. Ensuite, les solutions existent. Elles ne sont pas théoriques, elles sont déjà mises en œuvre dans certains établissements comme on a pu le voir aussi des captations à la source, des aménagements de locaux, des achats de matériel, des évolutions de pratiques, des réductions, de l'usage de certains produits, des alternatives plus sûres, une meilleure organisation du travail.

Donc ces solutions demandent parfois des investissements. On a beaucoup parlé de budget, souvent du dialogue, toujours de l'accompagnement. Mais elles produisent des bénéfices très concrets pour la santé des professionnels et la qualité du travail. Alors, autre point crucial et essentiel la prévention ne peut pas être portée par une seule personne ou un seul service.

Et tous les échanges l'ont bien montré. Elle repose sur le collectif, la direction, l'encadrement, les professionnels de santé, les pharmaciens, les services techniques, les soignants, les équipes de nettoyage, les préventeurs, les services de santé au travail. Tous ont un rôle à jouer. Les échanges aujourd'hui ont montré que les démarches les plus efficaces sont celles qui se construisent ensemble, à partir des réalités du terrain et dans un climat de confiance.

Cette journée nous rappelle aussi que prévenir le risque chimique, ce n'est pas une contrainte supplémentaire, mais un véritable levier. Un levier pour protéger les professionnels, améliorer les conditions de travail, renforcer la sécurité des soins et plus largement, contribuer à des établissements plus solides et plus attractifs.

Dans un contexte de fortes tensions pour le monde hospitalier, c'est un enjeu majeur. Je tiens à souligner la qualité des échanges avec la salle, vos questions, vos retours d'expérience. Parfois, vos interrogations ont donné tout son sens à ce colloque. Il montre que ces sujets sont au cœur de vos préoccupations et qu'il existe une vraie dynamique collective autour de la prévention du risque chimique.

Ce colloque n'est pas une fin en soi. Il doit être vu comme un point d'appui pour poursuivre les démarches engagées, pour nourrir vos réflexions, pour faire évoluer les pratiques dans vos établissements. Les idées, les exemples et les contacts partagés aujourd'hui ont vocation à vivre au delà de cette journée.

Alors la Cramif, avec ses équipes d'ingénieurs-conseils et de contrôleurs de sécurité aux côtés de ses partenaires, les services de santé au travail, la Drieets, l'ARS et l'Anses et autres resteront mobilisés pour accompagner ces dynamiques, soutenir les établissements et favoriser la diffusion des bonnes pratiques.

Donc, avant de conclure, je souhaite remercier Madame Gardin, Madame Tarin, Monsieur Calvaire de l'AP-HP, pour avoir mené ce projet à bien avec nos équipes de la Cramif. Je souhaite remercier chaleureusement l'ensemble des intervenants pour la qualité de leur contribution. Monsieur de Brem, l'animateur de cette journée, les équipes de l'Hôpital européen Georges Pompidou pour leur accueil, ainsi que toutes celles et ceux qui ont contribué à l'organisation de cette journée.

Alors, on a Madame Mandart, Madame Grenet, Madame Quinton de la communication de la Cramif. Donc, merci à vous tous pour votre présence et votre engagement. Donc, je vous souhaite un très bon retour et surtout une poursuite concrète des échanges et des actions engagées aujourd'hui au service de la santé, des professionnels et de la qualité des soins.

Je vous remercie.